不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于胃肠术后硬膜外镇痛的临床观察

　　【摘要】胃肠道手术因范围广、创伤大、患者术后伤口疼痛剧烈，实施术后镇痛若采用传统的肌注止痛药的方法效果往往不够确切。完善的术后镇痛不仅可以减轻术后痛苦和恐惧,还可以促使患者早期下床活动和排痰，促进机体功能的恢复,有效地预防术后并发症的发生。本文采用硬膜外病人自控镇痛(PCEA)的方法，观察胃肠道手术病人应用不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因行PCEA的效应，为临床选择提供依据。
　　【关键词】舒芬太尼胃肠手术硬膜外镇痛
　　1、资料与方法
　　1.1资料选择选择在连续硬膜外阻滞下行胃肠手术的病人126例，患者术前无重要脏器疾病，无长期应用麻醉性镇痛药物史及精神病病史：其中胃癌根治术12例、大肠癌根治术17例、胃穿孔34例、肠梗阻手术22例、阑尾切除术41例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重46～79kg，随机分为三组，每组42例，A组舒芬太尼2.5μg/kg、B组舒芬太尼2.0μg/kg，C组舒芬太尼1.5μg/kg。
　　1.2麻醉方法采用全麻和/或连续硬膜外阻滞麻醉（随病而定椎间隙），术中局麻药为0.375%布比卡因，调整麻醉平面，术毕留硬膜外麻醉导管，注入0.2%罗哌卡因4ml后接自控镇痛泵。病人入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2。镇痛药液A组舒芬太尼2.5μg/kg、B组舒芬太尼2.0μg/kg，C组舒芬太尼1.5μg/kg，三组均复合0.2%罗哌卡因及氟哌利多5mg加生理盐水至100ml，持续输注量2ml/h，PCA量0.5ml，锁定时间15分钟，术后镇痛48小时，所有病人均留置尿管24小时。
　　目的：研究胃肠术后舒芬太尼硬膜外镇痛、镇静的有效性和安全性。方法：选择126例胃肠术后镇痛，随机分为三组，镇痛药液分别为A组舒芬太尼2.5μg/kg、B组舒芬太尼2.0μg/kg、C组舒芬太尼1.5μg/kg。观察术后病人VAS、Ramsay镇静评分及不良反应。结果：ABC三组各时段镇痛评分均值都小于3分，镇痛效果满意，2.0μg/kg组与其他两组比较差异有显著意义，P<0.05。结论：2.0μg/kg舒芬太尼组镇痛效果满意且副作用少。
　　2、结果
　　2.1观察项目观察并记录术毕及术后2小时、4小时、8小时、16小时、24小时、48小时七个时间点病人的一般生命体征(BP、HR、R、SpO2)，VAS、Ramsay镇静评分，观察有无运动神经阻滞及恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应，记录排气时间。一般情况三组病人在年龄、体重、ASA分级、手术时间等方面，差异均无显著意义。
　　2.2统计学分析所有数据均采用均数±标准差(x±s)表示，以SPSS11.0统计软件行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著意义。镇痛及镇静效果三组病人镇痛优良率分别为95.5%、94.3%和91.7%，三组总体效果满意。VAS在各时间点，C组与A组和B组比较差异都具有显著意义，P<0.05，A组与B组比较差异具无显著意义，P>0.05见表1。Ramsay镇静评分，三组病人术后各时间点，A组与B组、C组比较差异有显著意义，P<0.05，B组和C组比较差异无显著意义，P>0.05，见表2。
　　表1三组病人术后各时间点Ramsay评分(x±s)

　　表2三组病人术后各时间点VAS(x±s)

　　2.3不良反应及其他三组病人术后6小时均可床上活动，无运动神经阻滞。48小时内三组病人一般生命体征差异无显著意义。三组在恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、尿潴留不良反应发生比较差异无显著意义，P>0.05；术后排气时间的比较差异无显著意义，P>0.05，见表3.
　　表3三组病人不良反应及其他（χ2）

　　3、讨论
　　本研究通过观察不同剂量(2.5μg/kg、2.0μg/kg和1.5μg/kg)舒芬太尼复合0.2%罗哌卡因用于胃肠道手术病人术后自控硬膜外镇痛。在国外，舒芬太尼术后硬膜外镇痛使用的浓度据报道从.5μg/ml到2.0μg/ml不等，存在着较大的差异[6]。三组恶心呕吐例数较多可能与胃肠道功能紊乱有关。观察结果2.0μg/kg舒芬太尼组取得较为满意的镇痛效果且副作用小，安全可靠，是一种理想的镇痛方法。
　　舒芬太尼是目前作用于人体最强效的镇痛药，其椎管内用药的效价比为芬太尼的4～6倍，舒芬太尼的主要镇痛机制为通过硬膜外腔渗透扩散到脑脊液中，作用于脊髓后角的阿片受体，且部分药物经静脉丛吸收,激发内源性阿片肽释放，产生抗伤害性刺激作用，具有良好的硬膜外镇痛效果[1].[2]
　　Brodner等【5】的试验比较了0.5μg/ml、0.75μg/ml及1.0μg/ml的舒芬太尼与0.2%罗哌卡因配伍使用时的疗效，结果在0.75μg/ml的舒芬太尼与0.2%罗哌卡因配伍使用时达到了最佳镇痛效果与最少的副作用之间的平衡。研究表明：舒芬太尼配伍局部麻醉药物具有良好的协同作用，其联合使用不仅减少了使用剂量、副作用，而且提高了镇痛效果，复合罗哌卡因为最佳[4]。
　　理论上舒芬太尼的脂溶性较高，其通过硬膜过程中的水相区域严重阻碍了舒芬太尼向脊髓上的运送，从而减小与脊髓灰质阿片受体结合的机会，但硬膜外镇痛可以配伍局麻药是其最大优势，可以降低药物的毒副反应,阻断伤害性刺激的传入，对患者生理干扰较小，更有力于维持神经免疫内分泌系统的稳定，在外周与脊髓水平更有效阻断伤害性刺激的传导。
　　
　　【参考文献】
　　[4].倪诚,岳云,戈晓东.舒芬太尼应用于术后硬膜外镇痛的研究进展.麻醉与监护论坛,2004,11:129～131.

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