重症破伤风患者 气管切开呼吸机辅助呼吸的护理

　　[摘要]本文分析了46例重型破伤风患者的护理，45例患者经过精心的治疗和护理痊愈出院，1例死亡。重症破伤风患者早期积极行气管切开、，呼吸机辅助呼吸，配合使用肌松剂，认真做好人工气道的护理，预防并发症，合理营养支持。通过分析总结重症破伤风患者气管切开呼吸机辅助呼吸的护理经验，提高护士临床水平，大大提高了患者的存活率。
　　[关键词]重症破伤风，呼吸机辅助呼吸，气管切开，护理；
　　我科1990年7月～2011年7月共收治重型破伤风46例，在采用大剂量镇静剂地西泮治疗无效的情况下，采用气管切开、呼吸机联合肌松镇静剂治疗，同时对病人进行精心护理，取得满意效果。破伤风是一种严重的急性特异性感染性疾病,临床上分为轻、中、重三型，重型破伤风潜伏期短于7d,症状于3d内即发展至高峰,病死率在30%～50%。现将护理体会报告如下：
　　1资料与方法
　　1.1临床资料46例重型破伤风患者中，男性40例，女性6例。年龄19-67岁，平均40岁。46例均有外伤史，为木刺或铁锈钉刺伤，潜伏期3—7天，住院26—42天。
　　1.2治疗方法清除毒素来源；中和游离毒素；抑制和解除痉挛，全身性应用抗生素杀灭伤口内破伤风杆菌的繁殖体，并能起到预防和治疗肺部感染。出现窒息征象时及早行气管切开，出现呼吸衰竭时予呼吸机辅助呼吸。
　　2重型破伤风患者护理要领
　　2.1人工呼吸机的应用
　　（1）在机械通气期间为了减少人机对抗，控制抽搐，我们选用非去极化性肌松药物，用0.2%的仙林用微量泵以1～2ml/h的速度维持，在用药期间重点监测血气分析，血氧饱和度，气道压力的变化，并勤听双肺呼吸音严重破伤风病人出现呼吸衰竭应尽早行呼吸机治疗，开始时我们采用辅助/控制通气模式［3］，因为此病人有自主呼吸，呼吸机提供部分通气支持，参数设置为:呼吸频率为12次/min，潮气量为500ml，呼吸比为1:1.5～1:2，触发敏感度为-2cmH2O，吸氧浓度为60%，气道压力为0.78～1.96kPa。（2）当病人病情稳定，神志清醒并能主动咳嗽排痰，抽搐已控制后改为SIMV通气模式，为试验撤机，当病人停机24h后呼吸频率<35次/min，潮气量>300ml，血气分析正常时，可考虑撤机。（3）观察呼吸机回路有无漏气，各管道有无脱落，确保加湿器内足够水量，保持合适的温度和湿度（温度为32℃～36℃，湿度为98%～99%）。（4）调节螺纹管与气管套管的角度，螺纹管内避免水气滞留，以防逆流入气管。应用呼吸机同时应用肌松剂可提高重症破伤风治愈率[4]。
　　2.2营养支持
　　患者对刺激的反应轻，入院后即行中性静脉压监测，通过血液动力学监测指导治疗给予胃肠外（TPN）营养支持治疗，以满足机体需要。条件许可，每天监测尿素氮情况。破伤风患者由于抽搐、高热，使能量大量消耗加之气管切开、呼吸机使用、镇静剂使用等可以减弱呼吸机的强度，改变通气能力及损害免疫功能，引起肺功能下降，易发生肺部感染，积极的营养支持有利于降低并发症的发生率，因此破伤风患者如胃肠功能正常，肠内营养应及时施行，可在患者入院后1-3天内留置胃管+鼻饲。
　　2.3加强基础护理
　　将病人安排单间，加强心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，留置尿管观察每小时尿量，及时准确记录24h出入量，在人工呼吸期间，加强皮肤护理，防止褥疮，每2h翻身、叩背一次，防止肺部感染。严格执行接触隔离措施，尽量避免不良刺激，以免诱发抽搐，病室遮光、安静，温度在20℃～22℃，湿度在60%左右，各种操作集中在同一时段内进行，更换的敷料给予焚烧，有伤口的护士尽量避免接触病人，严格执行无菌技术，病人的用物和排泄物均用1:100“84”消毒液消毒，必要时带手套，防止交叉感染。
　　2.4加强监护及呼吸道护理
　　（1）持续心电监护，密切观察血氧饱和度。（2）严格按气管切开术后常规护理。（3）随时吸除口腔及气管内分泌物［1］，吸痰时负压在0.02-0.03kpa之间对患者刺激较小，可避免阵发性痉挛【2】吸痰前后2-3分钟高流量氧气吸入，操作时严密观察患者的生命体征，抽搐时暂停吸痰。口腔和气管切开处吸痰管要分开，每根吸痰管只能用一次。（4）注意气道湿化，用生理盐水50ml+糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万U，地塞米松2mg配成稀释液，从气管内滴入，每2h1次，每次2ml，雾化吸入每4h1次，对痰液粘稠干痂时，我们采用气管灌洗法，即先滴入3～5ml生理盐水软化痰块后再进行抽吸，每次抽吸时间不应超过15s。（5）人工气道气囊管理，气囊压力保持在25cmH2O以下，每4～6h气囊放气一次，每次5～10min，放气囊前应吸净气道内分泌物。
　　3结果
　　通过治疗及护理，45例患者痊愈出院。死亡1例。患者12—14天后抽搐好转，18—28天后抽搐完全停止，自主呼吸功能恢复，撒离呼吸机，堵气管套管观察24小时，呼吸顺畅，拔除气管套管，无任何并发症发生，
　　4体会
　　早期积极行气管切开，呼吸机辅助呼吸，合理设置参数，改善缺氧和二氧化碳潴留，维持氧供，配合使用肌松剂，重症破伤风病人，由于病情重、进展快、死亡率高，一方面控制反复发作的抽搐及痉挛，另一方面可消除人机对抗，加强生活基础护理，保持人工气道通畅，认真做好气道护理，控制感染，预防并发症，提高病人对呼吸机的耐受性，密切观察病情变化，合理给予营养支持，同时积极配合药物治疗，大大提高了病人的存活率。
　　【参考文献】
　　[1]张莉.重症破伤风类患者呼吸道的管理[J].华北煤炭医学院学报,2006,8(5):375
　　[2]王敏丽.机械通气患者呼吸道分泌物的清除[J].实用护理杂志,2000，16（1）:23.
　　[3]孙蕾,舒建胜.呼吸机联合肌松剂在重症破伤风抢救中的应用[J].现代中西医结合杂志,2007,16(18):2497
　　[4]王庸晋.急救护理学[M].上海:上海科学技术出版社，2001，130-141.

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