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来源：职称驿站所属分类：基础医学论文 发布时间：2013-02-17浏览：69次
摘 要：医疗器械的临床试验是医疗器械管理中的重要组成部分。一方面，通过临床试验使医疗器械的安全性和有效性得到合理评估，为医疗器械上市提供科学依据。另一方面临床试验耗时长，花费多。如果管理不当，有可能增加社会成本，给生产企业甚至消费者带来沉重的经济负担，进而影响医疗器械行业的发展。本文分析了我国医疗器械临床试验管理现状及存在的问题，并且提出了一些改革医疗器械临床试验监管的对策建议。
关键词： 医疗器械,临床试验,风险管理,监管制度
医疗器械管理过程中一个重要的环节就是医疗器械的临床试验。首先，临床试验为医疗器械安全性和有效性是否合理的评估和医疗器械的上市提供了决策的依据。其次，临床试验花费时间长，投入费用多，管理不当就会进一步增加成本，给研发企业和使用者带来很大的负担，甚至妨碍了医疗器械行业的规模化。所以，监管医疗器械临床试验的做法已经广泛引起各国相关主管部门的注意，怎样才能高效、经济的实行对医疗器械临床试验的监管成为了各国相关监管部门的一大障碍。
在我国，监管医疗器械临床试验的做法出现较晚，没有实践的经验，相关法律法规还不健全，且操作起来效果不佳。自2004《医疗器械临床试验规定》正式发布以后，针对医疗器械临床试验是否科学性、合理性所引发的讨论就始终存在。现在， 医疗器械临床试验范围过大、临床试验基地配备不够合理、试验过程不够透明等诸多问题对于医疗器械行业进一步发展的障碍已日趋显现。现实的形势不容乐观，2006年8月-2007年12月[1]， 国家食品药品监督管理局根据国务院的指示，在全国范围进行了医疗器械行业的注册核查工作。在国家层面，对在审的所有第三类医疗器械和注册尚有效的四类高风险医疗器械(心脏起搏器、心脏瓣膜、血管支架和人工关节)的注册材料开展了真实性的核查。进行组织核查的项目有1604个，其中存在临床试验资料严重虚假问题的有202个，占组织核查总数的12.6%之多。
我国从事医疗器械生产的企业数量很多，但行业的总体规模偏小，其中上市的产品也不少，可是大多是中低端，高端的产品还是以仿造为主。2010年12月的统计数据显示[2] ，我国从事医疗器械生产的企业有15，490家，其中从事第三类医疗器械生产的企业占2，393家;国产的医疗器械注册证书51，018个，而国产的第三类医疗器械注册证书占了6，309个。综上所述，我国的医疗器械行业还处于发展初期，行业尚未形成自律意识。在这样的情况下，如何规范、合理、有效的对医疗器械行业实施管理显得更加重要，尤其是我国医疗器械临床试验管理的方法应该做出改变，进而满足医疗器械行业稳定、健康发展的要求。
1. 我国医疗器械临床试验管理存在的问题
1.1 临床试验的范围过大
根据《医疗器械监督管理条例》的规定，目前我国注册的医疗器械中，要求临床试验的包括将近全部的第二类和第三类产品。第二类医疗器械注册由各省市药监局授权，部分产品的注册上市可以免于临床试验。但是，第三类产品只能由国家局批准注册，且必须进行临床试验。虽然很多高风险的医疗器械在欧美等国也需要进行临床试验，但是，三大体系在高风险医疗器械的比例有着显著的差异。美国和欧
洲有大概10% 的医疗器械被归类为高风险产品。而根据我国2002年发布的《医疗器械分类目录》，划入三类高风险产品的比例达到了33%。后来虽然国家局陆续发布了部分医疗器械类别调整和分类界定通知，其中三类产品的比例仍然是很高的。甚至其中许多作用机理已经清楚、生产技术成熟的产品也被归为三类器械，如输液器、注射器、骨板、骨钉等，如此做法，给企业带来了沉重的经济负担，而且造成了管理成本的提高和大量资源的浪费。
1.2临床试验基地设置不够合理
目前，我国医疗器械临床试验基地经过7年多的实践经验后出现了许多不合理的地方。首先是因为医疗器械的复杂性，不同的医疗器械要适合不同等级不同专业的医疗机构，或者适合于其应当使用的场所，比如有些产品适合在血站、临床检验中心、口腔、眼科等专科医院进行临床试验，但是这些专业的医疗机构大部分不在认可的药品临床试验基地范围内。其次，药品和医疗器械临床试验基地不分，导致出现在指定医疗机构做试验的产品众多，排队等待的情况经常发生，预期的试验周期大多数无法完成。
1.3临床试验相关单位和人员的培训没有到位
1.3.1对医疗机构和试验参与人员管理培训不到位
虽然《医疗器械临床试验规定》对医疗机构和医疗器械临床试验人员提出了一定要求，如第二十二条规定“应具备承担该临床试验的专业特长、资格和能力”但对“专业的资质”没有认定的标准，对试验参与人员也没有《药品临床试验管理规范》(GCP)培训的要求。在临床试验过程中常常出现主要研究者不具备GCP证书，不清楚临床试验的复杂性，甚至不会撰写临床试验方案、病例报告表和知情同意书。
1.3.2对申办者和监查员要求和培训不到位
我国医疗器械产业基础薄弱，缺少高技能从业人员，特别是法规事务及医疗管理方面。由于缺乏必要的培训，许多申办者对相关法规不够了解，不清楚临床试验的规则、程序和内容;同时，为了减轻经济负担，又不愿委托合同研究组织，因而不能控制临床试验的质量。医疗器械临床试验的规定未对监查员作明确的规定，使申办者不了解监查员对临床试验质量控制的重要性，以致派不出监查员或派出的监查员根本不符合GCP要求，与试验人员不能进行有效沟通，降低了临床试验的质量。
1.4临床试验过程缺乏有效的监督
在2006-2007年的医疗器械注册核查中找到了不少问题，国家食品药品监督管理局正式发布了《关于进一步加强和规范医疗器械注册管理的暂行规定》，其中要求：各省(区、市)食品药品监督管理部门在质量管理体系考核过程中，要对生产企业拟提交的第二、三类医疗器械首次注册申请资料(重点是临床试验报告)和样品生产过程的真实性组织核查。至此，医疗器械临床试验资料的核查才步入了常规的注册管理范畴。但是这种核查只提到对临床试验资料“真实性”进行检查，并未涉及试验质量，诸如：知情同意恰当与否、试验方案的遵守、伴随治疗的报告、试验产品的记录、试验记录的充分准确等等。另外，这种核查是在临床试验结束后进行的，而在整个临床试验过程中尚无任何有效的监督管理措施。
2、对策探讨
2.1对“临床数据”与“临床试验”应加以区别
临床数据与临床试验是完全不同的，临床试验只是临床数据中的一部分。如果概念混淆，将会增加需要做临床试验的医疗器械的范围。美国和欧洲在“是否需要做临床试验” 所遵循的原则是：只有在其他的临床数据无法保证医疗器械安全有效时，才进行临床试验。而GHTF关于临床试验的指导文件[SG5(PD)N3：2010]第5部分中也指出：“当从其他来源的数据(例如文献或临床前试验)中不能阐明基本要求的情况时，才“需要进行临床试验”。因此，对于不需要做临床试验的医疗器械，应当采取文献评估。文献评估包括从文献中查到的与该申请器械/相似器械相关的临床试验报告与不良事件报告等。
2.2对“临床试用”和“临床验证”应加以区别
医疗器械监督管理条例和《医疗器械临床试验规定》中，对“临床试用”和“临床验证”给予了确切的定义和适用范围：临床试用是指通过临床使用来验证该医疗器械理论原理、基本结构、性能等要素是否安全有效。其适用范围：市场上没有，是否安全、有效尚待确认的医疗器械。临床验证是指通过临床使用来验证该医疗器械与已上市产品的主要结构、性能等要素是否雷同，是否同样安全有效。其适用范围：同类产品已上市，其安全性、有效性需要确定的医疗器械。我们可以看到，“临床试用” 和“临床验证”的表述区别还是很明显的，但临床试验中对二者却没有明显的差异，现实使用也没有对这两种情况加以区别。我国高精尖的医疗器械大多为仿制，加快仿制速度和上市节奏是企业可持续发展的动力。临床试验花费时间长，费用高已成为医疗器械行业发展的重要制约因素之一。细化《医疗器械临床试验规定》，如何科学合理的监管管理医疗器械产品的临床试用和临床验证，已是当前的迫切要求。
2.3规范和加强“核查员”和“监查员” 的监督作用
在医疗器械临床试验过程中应有两种力量共同实行监督，一是政府主管机构派出的监督人员，按我国现实情况称其为“核查员”，另外就是申办者派出的监查员。
2.3.1 FDA对临床试验的监督管理主要是视察
视察员不仅可视察本国产品的临床试验，还可视察美国产品在欧盟等地区进行临床试验的研究。视察员监督的重点是研究者是否遵从临床试验管理规范(GCP)，视察的主要项目有：受试者记录，验证受试者是否真实存在，确认已经报告所有退出的受试者以及退出原因;研究机构的组织结构和管理制度，审查承担试验的实验室设施和组成人员;试验方案以及方案变更的批件，确认方案的变更是否记录、表明日期、存档以及经伦理委员会批准并报告申办者;试验产品记录，审查试验产品分发以及回收/销毁记录，存储区域和条件是否合格，原始文件标志是否规范;受试者知情同意书，确认所有的受试者在试验进行前给予知情同意，抽查知情同意书是否符合相关规定;确定试验记录保存和记录保管人员，确定能够快速查找文件，确定记录保存的合理期限。我们可以参考FDA的做法，把临床试验质量控制方面的措施，融入我们临床试验现场核查的项目中，并用文件的形式加以固定。
2.3.2监查员是申办者与临床机构的主要联系人
监查的目的是为了保证临床试验中受试者的权益受到保障，保证试验记录与报告的数据准确、真实，保证试验遵循制定的方案和有关法规。监查员的职责在药品GCP中有明确的规定，但在《医疗器械临床试验规定》中没有提及。
2.4规范和加强“监管部门” 和“伦理委员会”审批职能
2.4.1监管部门早期介入临床试验具有重要意义
尤其是对于高风险医疗器械临床试验。其意义体现在：可以有效避免在安全性有效性前期研究不充分的产品、收益/风险比不够好的产品以及试验方案不够科学合理的产品进入临床试验，充分保护受试者的权益;可以避免很多在法规监管范围之外，或者产品已经成熟不必临床试验的情况，节约社会成本;可以使监管部门更早地了解和掌握行业发展形势，使政府能够合理参与技术创新和开发社会急需产品。在美国，除了被豁免临床试验的产品之外，所有的临床试验开始前都必须得到IDE (临床试验医疗器械豁免)的批准。IDE允许器械在上市之前用于临床试验，以收集支持PMA或5lO(k)的安全性、有效性的数据。大多临床试验的进行都是为了支持PMA，但也有小部分5lO(k)要求获得临床数据，需要临床试验的也包括对一些已上市器械的完善或开发新用途的临床评价。我们可以参考美国IDE系列做法，结合中国实际情况，建立一套科学规范的医疗器械临床试验审批和监管制度，并在监管过程中不断地加以改进。
2.4.2以人为本，成立专门的伦理审查委员会
临床试验作为一种以“人” 为受试对象的实验，必须考虑医学伦理的问题。具体的要求：在临床试验前，将临床试验方案、受试者知情同意书以及申请注册器械的相关资料，包括安全性资料、生产企业资质证明、试验仪器提供者的资质证明等材料，一律交由独立的医学伦理审查委员会，对试验的价值和伦理可接受性加以审查，伦理委员会的批准或准许后，方可开始实施临床试验。在我国，伦理委员会分设在各医疗机构，其管理方法和办事流程不大相同，权利和义务也不够明确。另外，随着多中心临床试验的医疗器械产品越来越多，各伦理委员会之间的协调还存在问题，这些都需要制定相应的规定加以指导。
3.结束语
医疗器械临床试验是医疗器械研发中不可缺少的一个步骤，良好的监管管理制度是保证医疗器械临床试验高质量的基础。医疗器械临床试验的规范化管理，不仅有利于提高医疗器械临床研究，保证上市医疗器械的安全有效，而且对申办人、监管者和试验实施者的科学精神和责任意识的改善有着非常重要的推进作用。
参考文献
[1] 中国医疗器械行业年鉴[M].中国统计出版社.2009，11.
[2] 国家食品药品监督管理局.食品药品监管统计快报[R].2010.
[3] 肖忠革，周礼明，田卓平等.我国医疗器械临床试验现状与思考[J].中国医疗器械杂志，2009，33(5)：369—371
《我国医疗器械临床试验监管现状分析及对策探讨》
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文章名称： 我国医疗器械临床试验监管现状分析及对策探讨
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