中风偏瘫的中医分期治疗中级医学范例

　　【摘要】 总结近年来中医分期治疗中风偏瘫的临床应用研究的进展情况。中风偏瘫的现代康复治疗强调分期治疗,中医对偏瘫分期的机理值得探讨,而中医治疗偏瘫方法多种,分期辨证论治中风偏瘫效果肯定。

　　【关键词】 偏瘫分期,中医治疗,研究现状,医学范例参考

　　中医对偏瘫的病程特点已有丰富论述，但目前仍以研究中风急性期为主，对偏瘫肢体的康复治疗未能深入挖掘而形成统一的规律总结。同时亦有许多医家结合现代理运用中医分期治疗中风偏瘫，摸索出众多疗效确切的方法。医学论文《中国医师杂志》是卫生部主管的医学学术类科技期刊，科技部中国科技论文统计源期刊，一级期刊。具有信息量大(综合性)，出版周期快(月刊)，前瞻导向性强，突出实用性和可操作性等特点。开设有卫生事业管理、专家论坛、论著、诊疗经验、病例报告、物理诊断与临床、药物与临床、检验与临床、继续医学教育园地、综述、国外医学信息等栏目。

　　1 中风偏瘫的分期特点

　　中风偏瘫系由运动系统失去了上运动神经元的调控，导致患肢肌群之间功能协调紊乱，肌张力异常，从而造成运动功能障碍。偏瘫有着其自身特有的恢复方式，根据偏瘫后机体的特殊病理过程及运动功能评价，瑞典物理治疗师Brunnstrom提出了6阶段康复理论[1]。I期为起病约数天到14天，表现为完全性瘫。Ⅱ期为起病约14天后，此期表现为肌张力逐渐增高，出现联合运动反应且轻度痉挛。Ⅲ期肌张力明显亢进，肢体痉挛明显，出现共同运动模式。Ⅳ、Ⅴ期则见痉挛开始减轻，并出现分离运动。Ⅵ期肢体功能接近或基本正常。偏瘫的康复的关键在于打破恢复过程中出现的软瘫和痉挛等异常运动模式，促使肌体恢复正常的运动模式的过程。

　　2 偏瘫分期的中医研究

　　中医学对偏瘫康复过程软瘫阶段中医学称为“瘫缓”。巢元方在《诸病源候论》中曰：“风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足不随也”，论及偏瘫软瘫阶段病变为阳气虚所致。《景岳全书·非风》谓：“非风麻木不仁等证，因其血气不至，所以不知痛痒，盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已则偏枯痿废，渐至日增”。其对中风偏瘫出现肢体弛缓与痉挛之病因病机解释为：“凡血中无气，则病为纵缓废弛;气中无血，则病为抽掣拘挛。……故筋缓者，当责其无气，筋急者，当责其无血。”叶天士在《临证指南医案》指出：“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚。”又气虚不能周身流行，则无以推动血液运行，故血必瘀滞，即王清任“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”之谓。由此可知，“脉道气血不通”之气虚血瘀证为偏瘫软瘫期的主要表现。痉挛和连带运动阶段中医多称为“拘挛”或“不得屈伸”等，此时以肝肾亏损，血气虚而经脉不充，肢体失养而枯废为主要病机。《诸病源候论》中云“足厥阴肝之经也，肝通主诸筋，王在春，其经络虚，遇风邪则伤于筋，使四肢拘挛，不得屈伸。”《圣济总录》亦云：“论曰藏真散于肝。肝藏筋膜之气，筋为肝所养，筋得其养，则俯仰屈伸。或莫乖戾，若经络偏虚，风邪侵乘，客于机关，则筋脉缩急，干于阳络，则肩背从而拘挛，此皆邪气内胜，正气不能荣养诸筋。”指出拘挛为肝不养筋，筋脉失养所致。由此可见，偏瘫痉挛系在肝肾不足的基础上，以血气亏虚为主，或痰浊阻滞，或瘀阻经络而见偏瘫痉挛，故肝肾精津不足，血气亏虚是偏瘫肢体痉挛的发病之本。

　　3 中风偏瘫的中医分期治疗

　　3.1 内服方药

　　内服方药一直为中医治疗的主要手段，但目前对中风偏瘫的分期及辨证尚无统一认识，有关中风偏瘫的疗效评价要长达数月，而治疗方案相应调整亦未达成共识。任成升根据中风各期的临床表现，运用化痰活血，泄热通腑治疗急性期，补肾活血，化痰兼益气通络为恢复期的治疗大法，后遗症期以补气活血化瘀治疗。周仕明教授应用扶正法分期论治缺血中风病，以三参地芪汤为基础方，急性期可合用化痰通腑法;恢复期，重用黄芪大补元气;遗症期，加养阴血柔筋，舒筋活络为主治疗，临床效果满意。郑国庆治疗中风急性期重通腑醒神、化瘀涤痰，中风恢复期重健脾益肾、活血通络;中风后遗症期治痉挛重滋阴养血、柔筋活络。郑友丽把中风病分为急性期、缓解期和后遗症期探索不同阶段的病机特征，确定不同的治疗原则。张智龙以阳气虚衰，湿阻血瘀为中风偏瘫状态的基本病机，运用温阳益气，祛湿化瘀是治疗中风痉挛性偏瘫45例，采用Ashworth痉挛量表评分，总有效率91.1%，收到满意疗效。孙西庆利用温阳熄风化瘀法治疗中风病痉挛性偏瘫，结果治疗组肌张力降低，痉挛好转，明显改善率55.5%。临床疗效基本痊愈率45%，显效率30%。艾绍军在常规治疗的基础上配合三阴柔筋汤治疗中风后偏瘫肌痉挛共60例，其中治疗疗组肱二头肌痉挛显效6例，有效20例，无效4例，总有效率86.67%;治疗股四头肌组显效5例，有效21例，无效4例，总有效率86.67%。治疗组两组肌肉疗效均明显高于对照组，临床疗效良好。

　　3.2 针灸治疗

　　现代针灸治疗中风偏瘫，多数结合Brunnstrom理论，按弛缓和痉挛不同状态进行治疗，而针灸疗法具整体性和双向性调节作用，使其治疗中风偏瘫有着独到之处。研究表明使用巨刺法针刺健侧肢体可诱导中风后早期低位中枢控制的联合反应、共同运动等，通过健侧肢体肌肉收缩或针刺刺激，能引起患侧肌张力的提高。软瘫期取穴以上肢阴经、下肢阳经为主，如选用偏瘫侧尺泽、曲泽、郄门、内关、环跳、伏兔、风市、阳陵泉、足三里等，上下肢各取3～4穴，行强刺激手法，使患肢张力提高，以缩短软瘫期。经过研究认为偏瘫软瘫期采用“醒脑开窍”法进行针刺治疗，可以增加脑血流量，可使脑缺血及灌注的损伤面积减少促进大脑功能的恢复和功能重组。 痉挛状态则以优势肌群的肌张力亢进而导致异常运动模式，即肌体痉挛，此时的治疗应以抑制异常模式为主，使向分离运动模式转化。此期选穴以上肢阳经、下肢阴经穴为主，如选用患侧上肢肩髃、曲池、手三里、外关、合谷;下肢阴陵泉、三阴交、太溪、照海等，每次各选取3～4穴。在以醒脑开窍为基础治疗，在锥体交叉区玉枕穴至天柱穴的连线上等距依次直刺4针，与单纯醒脑开窍治疗组对照，治疗组的痉挛程度、肢体运动功能恢复及ADL评分均明显改善，总有效率为66.7%，高于对照组的40.0%。治疗中风后遗手指痉挛患者60例,采用手三阳经穴针刺治疗，与采用常规针刺治疗对照。治疗后两组手肌力评分较治疗前均减少，但治疗组总有效率明显高于对照组(P0.05)，说明手三阳经穴针刺治疗能使手功能明显改善。选取督脉上的穴位为主，配合局部取穴治疗中风后遗肢体痉挛患者29例，与传统取穴方法组作临床疗效观察对比。两组张力评分评定治疗前后差异具有显着性(P0.05);两组的运动功能评分与治疗前比较亦均升高(P0.01)。但治疗组肢体运动功能与对照组相比明显改善。采用针刺夹脊穴为主治疗中风偏瘫的痉挛状态，总有效率达88.6%。何圣三等[17]使用项腹针分别取风府、风池、天柱、大椎、天枢、外陵、中脘、关元穴等治疗中风偏瘫痉挛状态，总有效率91.1%。刘希茹[18]选取阴阳经穴合用治疗中风痉挛性偏瘫48例进行临床观察，临床总有效率达98.0%，明显高于传统针灸治疗组的81.2%(P0.05)。

　　3.3 其他疗法

　　临床中除使用中药内服、针灸治疗外，尚有推拿、导引和熏洗等治疗方法。在具体临床运用中，均从整体上把握偏瘫急性期、软瘫期或痉挛期不同康复阶段的病机、证候变化及治疗目的，将多种康复治疗方法有机结合起来，综合调理，以促进偏瘫的康复。陈小萍[19]运用穴位按摩加肢体被动活动治疗中风偏瘫急性期患者31例，与单纯肢体被动活动组29例患者作临床观察比较。结果显示治疗组和对照组肌力恢复显着差异(P0.05)。说明穴位按摩早期介入对中风偏瘫患者肌力提升有一定疗效。高彦堂等[20]将中风偏瘫分为软瘫和硬瘫，分别使用瘫康灵1号、2号膏穴位外贴，选用大椎、命门、神阙、曲池、外关、委中、内庭等，每2天换药1次，总有效率为99.4%。詹敏[21]对中风偏瘫Brunnstrom分期Ⅲ期以上的患者60例，选用蓖麻仁、附子、吴茱萸、冰片等制成膏贴外敷双足涌泉穴，与常规药物治疗组40例对照，结果显示治疗后功能评分，对照组由35%升至45%，治疗组由35%升至81%，治疗组疗效明显优于对照组。杨迎民[22]对中风偏瘫患者165例，使用活血化瘀、舒经活络中药方煎汁熏洗治疗，并结合康复训练，总有效率达88.49%。潘裕辉[23]采用中药对70例中风偏瘫患者以瘫复汤外熏，并结合推拿、功能锻炼等常规治疗，显着疗效。张颖等[24]对中风偏瘫患者70例，运用自拟抗痉挛方(白芍药、伸筋草、木瓜、桑枝等)煎汁熏蒸治疗，同时使用运动疗法，结果总有效率达93.3%，与单纯使用运动疗法对照组比较有明显差异(P0.05)，并能明显提高其运动功能和功能独立能力。徐素琴[25]利用中药熏蒸结合肌电生物反馈治疗中风痉挛性偏瘫90例，与单独采用肌电生物反馈训练对照组比较，治疗后治疗组的神经功能缺损评分及日常生活能力状态评分较对照组下降明显(P0.05)。

　　4 结语

　　中医治疗中风偏瘫历史悠久，其治疗手段方法，疗效不容置疑。结合现代医学对偏瘫的认识，利用中医治疗中风偏瘫成为我国康复领域赶超国际水平的希望所在，但同时亦存在着一些问题问题值得思考。目前，中医对中风病的研究主要集中在对急性期 (即Bmnnstrom Ⅰ期) 的干预，对中后期(Brunnstrom Ⅱ～Ⅳ)病理特点研究较少，中医在偏瘫的康复发展上亦往往重针轻药。而中风偏瘫是多病因综合影响的疾患，在治疗过程中，各种症状并非单一的出现，常忽略偏瘫在不同病理阶段的病理特点而作相应的治疗方案调整。中医对偏瘫缺乏运动模式的概念，缺乏完整的评价体系，对偏瘫辨证论治及证治规律尚无统一的认识。因此，深入挖掘历代医家对本病的认识，在系统整理，继承提高的基础上，结合现代康复理论，使中医在中风偏瘫治疗中的应用得到进一步的提高和推广。

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