临床医师职称论文椎动脉结构和功能研究新管理措施制度

 　　正确认识现在椎动脉结构和功能研究的发展，同时对于现在脊柱上的新管理应用方式有哪些呢，当一侧椎动脉已经狭窄或存在发育不良时,另一侧主要供血椎动脉再受到压迫,则椎动脉净血流量会显着下降,引起椎基底动脉缺血症状。这种情况被称作旋转性椎动脉闭塞综合征(RVAO),表现为头晕(包括眩晕)、晕厥、耳鸣、恶心、视物障碍、猝倒发作、半身麻痹和半身感觉障碍等椎基底动脉缺血症状。对细侧椎动脉本身无手术治疗方法。一旦患者出现椎基底动脉缺血症状,主张使用81~325mg阿司匹林预防缺血,并主张颈部制动,必要时行颈椎融合术,避免颈椎旋转及后仰压迫担负主要供血的优势椎动脉。

　　摘要：椎动脉迂曲矫正术中超声研究发现,由于有丰富的侧支循环和颈交感神经功能,椎基底动脉系统保持着很好的自身调节能力。但是在椎动脉V1节段迂曲、缠结和狭窄前提下,当颈部姿势改变导致椎动脉闭塞时,基底动脉的自身调节能力被抵消,椎基底动脉系统发生缺血[36]。椎动脉V2段多环形成,在颈部姿势改变时受压,能引发晕厥,而将相应节段颈椎融合后,消除了颈椎对多环椎动脉的机械刺激,则晕厥消失[37]。

　　关键词：椎动脉结构,功能结构,医学论文

　　1椎动脉的正常解剖与变异

　　1.1椎动脉的正常解剖结构左、右椎动脉分别起源于左、右锁骨下动脉[1]。椎动脉分为4个节段:V1节段是椎动脉从锁骨下动脉起源,在颈长肌和前斜角肌之间向头后方向行走,至第6颈椎横突孔之间的部分。V2节段是从第6颈椎横突孔到第2颈椎横突孔之间的部分;在V2节段椎动脉发出细小分支,为相应节段椎体、肌肉、脊髓供血,其中最重要的供血是椎动脉的细小分支与颈髓的相应节段的脊髓动脉形成侧支吻合,为脊髓供血。V3节段是椎动脉离开第2颈椎横突孔,向头后方向行走,至颈2椎体上关节突,然后向头内方向行走,穿过颈1椎体后弓,进入枕骨大孔之间的部分;V3节段的分支与枕动脉和第1、2椎体的动脉形成侧支吻合。V4节段是两侧椎动脉从枕骨大孔硬脑膜到双侧椎动脉汇聚形成基底动脉之间的部分;V4节段的重要分支:脊髓前、后动脉,后脑膜动脉,微小延髓分支和小脑后下动脉[2]。

　　1.2椎动脉的变异与病变

　　1.2.1双侧椎动脉不对称美国资料显示,50%的个体,其左侧椎动脉直径大于右侧。10%的个体,一侧椎动脉直径显着小于另一侧。25%的个体,左右椎动脉直径相等[2]。

　　医学论文：《中国临床医学》Chinese journal of Clinical Medicine(双月刊)曾用刊名：临床，1994年创刊，是国家级临床医学类学术期刊。本刊关注中国临床医学实践的前沿，注重我国临床医学最新进展和临床现状，报道范围涉及临床医学的各个学科。本刊以理论与实践、普及与提高相结合为宗旨。

　　1.2.2椎动脉发育不良当一侧椎动脉显着变细时,被定义为椎动脉发育不良(VAH)。VAH早在1957年由德国学者描述。VAH在正常人群中的发生率约10%[3]。颈部血管超声诊断VAH的标准:椎动脉内的血流量<40ml/min,或椎动脉的直径<2.5mm,或双侧椎动脉不对称比例超过1∶1.7[3-5]。颈椎MRI判断VAH的标准:如果双侧椎动脉不等粗,细侧椎动脉直径比粗侧椎动脉直径小2mm,则细侧椎动脉被判断为VAH[6]。

　　1.2.3椎动脉迂曲

　　1.2.3.1颅内迂曲颅内段椎动脉迂曲常常与基底动脉过长迂曲扩张一起来描述,被称为椎基底动脉过长扩张综合征(VBD)[7]。VBD的诊断标准包括两个方面:(1)基底动脉过长的判断;(2)基底动脉扩张的判断。根据Smoker等的标准,只要基底动脉的任何一点侧向偏移到达斜坡或鞍背的边缘,或者分叉点在鞍上池平面以上,即被认为是基底动脉过长。如果基底动脉的直径>4.5mm,被认为是基底动脉扩张[8]。VBD可以不引起症状,也可以引起恶性症状。有症状的VBD临床表现:颅神经或脑干受压,梗阻性脑积水,椎基底动脉供应区缺血,各种程度的颅内出血[9]。颅神经在刚离开脑干时,非常容易受比邻血管的刺激,产生高反应性颅神经病。前庭神经受迂曲的椎动脉压迫刺激能产生眩晕,三叉神经受压迫刺激能产生三叉神经痛,舌咽神经受压迫刺激能产生舌咽神经痛,舌下神经受压迫刺激能产生半侧舌肌痉挛[10]。

　　1.2.3.2颅外迂曲椎动脉迂曲成环通常是在检查颈椎时发现,多数是无症状的,但个别病例会有症状。迂曲的椎动脉侵入椎间孔压迫神经根,能产生神经根性疼痛,是颈、胸、上背痛的一个少见原因[11-12]。

　　1.2.4椎动脉粥样硬化动脉粥样硬化累及椎基底动脉系统,可造成多发斑块形成,引起多处狭窄[13]。尤其是在椎动脉起源处,动脉斑块更容易产生,造成椎动脉起始处狭窄[2]。椎动脉起始段狭窄的结果有两个:(1)在狭窄处形成血栓脱落,引起后循环局部梗死;(2)造成后循环血流减少[14]。

　　1.2.5椎动脉夹层形成椎动脉夹层形成是指椎动脉壁上出现血液腔[15]。椎动脉夹层可以自发形成,也可以由外伤引起。颈椎旋转正骨和打高尔夫球挥杆转头均可引发椎动脉夹层[16]。一旦外伤性椎动脉夹层形成,多数患者在外伤后12h出现神经系统症状。椎动脉夹层的核心症状是枕部或颈部疼痛和后循环缺血症状。后循环缺血症状由椎动脉官腔狭窄和微栓子反复形成并脱落引起[17]。

　　1.2.6颈椎病变所致椎动脉异常一旦颈椎横突生长骨赘,在转头时,椎动脉穿过横突孔部分可受挤压。椎动脉被压闭能出现症状:头晕,眩晕,复视,口周麻木,视物模糊,耳鸣,共济失调,双侧感觉缺失和晕厥[2]。第1-2颈椎关节突肥大,也能在转头时压迫椎动脉[18]。C3-4椎间盘突出,在姿势变动时,也可挤压椎动脉或其脊髓支,导致阵发性颈髓缺血,患者出现双上肢力弱,表现为桶人综合征[19]。超声研究荟萃分析认为,颈椎病患者转头对椎动脉血流的影响,比健康人转头对椎动脉血流量的影响要大[20]。即使在不转头的情况下,类风湿导致颈椎严重变形,也可使椎动脉血流速度减慢[21]。

　　2椎动脉结构与功能的主要检测方法

　　2.1超声检查高频彩色多普勒超声能清晰显示椎动脉颈段及颈椎横突孔之间椎动脉椎骨段的管壁、管腔、血管走行及椎动脉内的血流信号。并能检出椎动脉先天性发育异常:(1)椎动脉起源异常;(2)椎动脉颈段入横突孔位置高;(3)椎动脉发育不良[22]。

　　2.2MRA检查MRA是目前唯一的无创伤性、无辐射危害的、快捷敏感性高的脑血管造影技术。MRA图像与DSA图像有良好的相关性,高场强(1.5T以上)MRA成像接近DSA[23]。颈部MRA可以不使用增强剂,能全程观察椎动脉,是筛查椎动脉走行是否异常的有效手段[24]。但由于动脉狭窄局部血流往往由正常层流变为涡流或反向血流,MRA容易夸大动脉狭窄的程度。椎动脉DSA与MRA的完全吻合率为70.59%[25]。

　　2.3血管造影(CTA)检查CTA是近年发展起来的一种快速、微创性血管显示技术,是螺旋CT扫描与计算机三维图像重建技术的结合。能清晰显示全程椎基底动脉系统,对解剖变异和病理性狭窄的判断与DSA相似[26]。但是,接受CTA检查必须使用造影剂,少数患者会发生变态反应。

　　2.4DSA检查DSA检查仍是精确评价椎基底动脉的金标准[27]。由于DSA图像能够真实再现脑血管的形态、结构、循环时间、狭窄血管的部位和程度,它可为血管内介入治疗提供直接依据,因此,被认为是诊断脑血管病的金标准[28]。但是,DSA作为一种有创检查,0.9%~2.3%的患者可能发生神经系统并发症,包括缺血、出血及血管痉挛。约0.3%的患者会出现永久性神经功能缺损,约0.6%的患者会出现严重内科并发症,如腹股沟血肿、外周血管血栓形成、一过性低血压和动静脉瘘等[23]。

　　3椎动脉的正常血供与变异

　　3.1椎动脉的正常供血情况椎动脉为脑提供的血流量占全脑血流量的1/5[29]。椎动脉为脊髓上部、脑干、小脑和双侧大脑半球后部及双侧颞叶底部供血[1]。当颈内动脉供血减少时,椎动脉血流还能通过wilis环,为大脑中前部供血。尽管两条椎动脉最终要汇聚成一条基底动脉,但小样本核磁动脉血标记研究表明,在基底动脉内,来源于两条椎动脉的血液并不混合。一侧小脑半球的血液供应主要来自于同侧的椎动脉[30]。椎动脉中血栓脱落的走向观察也发现,同侧椎动脉内血栓脱落,导致同侧桥臂梗死[31]。在双侧椎动脉管径显着不对称时,基底动脉内的血液是否混合尚不明了。

　　3.2VAH对椎动脉供血的影响数字模拟动脉血流研究显示,椎动脉的形态和管径对其中的血流会产生影响[32]。一侧椎动脉闭塞,后循环血液由另一侧椎动脉和前循环供给[33]。VAH个体,椎动脉净血流量(双侧椎动脉血流量之和)小于正常对照,脑血流量(颈内动脉净血流量加椎动脉净血流量)小于正常对照,颈内动脉系统血流量与正常对照无差别[4]。台湾地区一项针对VAH个体椎动脉血流量超声研究显示,一侧椎脉VAH(或左侧、或右侧)者的双侧椎动脉净血流量比正常对照组双侧椎动脉净血流量低[5]。

　　3.3颈部旋转对椎动脉血供的影响超声研究荟萃分析显示,转颈时,无论健康人和患者,旋转方向对侧的椎动脉的血流速度都会下降,有时同侧椎动脉血流速度也会下降。患者比健康人下降明显,颅内段椎动脉流速度下降比颅外段椎动脉血流速度下降明显[20]。如果双侧椎动脉发育完好、对称、无狭窄时,即使一侧椎动脉受压,对侧椎动脉代尝性供血,不一定产生症状。

　　4椎动脉供血与脑功能变化

　　4.1椎动脉供血与脑功能的关联研究椎动脉为脊髓上部、脑干、小脑和双侧大脑半球后部及双侧颞叶底部供血[1]。因为人体的感觉传导束和运动传导束都要经过脊髓上部和脑干,笼统地讲,椎动脉供血与人的运动和感觉均密切关联。人体的重要平衡结构,即前庭小脑主要靠椎基底动脉供血,基底动脉血液主要来自椎动脉,所以椎动脉与人的平衡功能紧密相关。大脑半球后部的重要结构视觉皮层的血液供应也主要靠椎动脉供给,所以椎动脉与人的视觉有密切的关系。由于迷路动脉也起源于基底动脉或小脑前下动脉,椎动脉血供与人的听力密切相关。由于双侧颞叶底面血供也来源于椎动脉,椎动脉血供与记忆功能相关。

　　4.2椎动脉供血异常致脑功能的变化椎动脉狭窄,会导致椎基底动脉系统血流储备下降,当下降到一定程度时,会出现症状:头晕,眩晕,复视,口周麻木,视物模糊,耳鸣,共济失调,双侧感觉缺失和晕厥[2,13]。当1条椎动脉缓慢狭窄时,另1条椎动脉能产生一定程度的代偿[29]。双侧颞叶底部也属于椎动脉血供区。双侧颞叶底部缺血能引发全面性遗忘[38]。大部分人的小脑后下动脉(PICA)发自于同侧的椎动脉,小部分人的两侧PICA均发自于一侧椎动脉[39]。PICA是椎动脉的一个最大分支,它分别为小脑半球下面、小脑半球内侧面、下蚓部、延髓背外侧、小脑扁桃体和齿状核供血[1]。当椎动脉发育不良时,椎动脉本身的血流量下降,其分支PICA的血流可能随之下降。PICA闭塞会发生Wallenberg综合征,头晕(包括眩晕)是其重要症状[40]。

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