三发性甲状旁腺功能亢进症1例兼谈围手术期处理

 　　三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiary hyperparathyroidism,THPT)指严重肾脏疾病或肠吸收障碍，导致的低血钙症继发甲状旁腺功能亢进基础上发生的自主性甲状旁腺功能亢进。此时PTH的分泌变成了一种自主性而不是继发性，最常见于肾脏移植后[1]。肾移植后之THPT多于术后1年内出现，发病率不足2%[2]。该病国外文献报道较多，但国内该病报道极少。结合我院手术治愈1例典型THPT，总结围术期处理体会。

　　【关键词】甲状旁腺功能亢进症・围手术期医护

　　1 临床资料患者女，50岁。10年诊断肾功能衰竭，B超示右肾多发性囊肿，双肾萎缩、弥漫性损害，BUN及Cr持续升高、高钙(2.8mmol/L)、高磷(2.1mmol/L)。5年前开始行腹膜透析，每日1次。于2004年3月行同种异体肾移植术，术后BUN及Cr恢复正常，但表现持续PTH升高(159~195pg/ml，正常15~65pg/ml)及高血钙(2.9~3.44mmol/L)，血磷及肾功正常，伴有全身骨痛症状，诊断为三发性甲状旁腺功能亢进症。术前甲状旁腺ECT显像阴性。颈部CT示：左侧甲状腺后缘见低密度结节影。B超示：左侧气管旁见似甲状旁腺样影，约5mm×4mm。2005年4月7日行甲状旁腺探查术，术中依据术前影像学定位进行有序探查，并应用术中快速测定PTH结合术中冰冻切片，切除左侧二个旁腺，当甲状腺右叶后缘下旁腺切除后，PTH下降>50%，切除3个旁腺后(左侧2个及右下1个)20min后，PTH下降至11pg/ml。术中冰冻切片报告：送检组织为甲状旁腺组织。术后石蜡切片报告旁腺呈分叶状，由主细胞、水样细胞及嗜酸性细胞组成，病变符合甲状旁腺增生致功能亢进。术后第2天出现低钙症状(血钙1.82mmol/L)，静脉和口服补钙，10d后改口服钙剂，症状控制出院，但PTH仍低下。出院后口服钙剂遂渐减量，2月后患者全身骨痛等症状消失，复查PTH 23.55pg/ml，血钙2.14mmol/L，肾功良好。

　　2 讨 论慢性肾功能衰竭后继发性甲状旁腺功能亢进，肾移植后表现高血钙和iPTH水平升高可诊断THPT。单纯PTH水平升高不能诊断THPT，必须血清PTH与血清钙水平同时升高才能确定诊断。THPT与原发性甲状旁腺功能亢进很难鉴别，因为两者生化指标相似，但THPT常发生于慢性肾功能衰竭和肾移植后[3]。尽管THPT行手术治疗的结果满意，但通过改变透析液钙浓度、增加口服钙、维生素D3、磷酸盐结合药物等常可改善症状和生化指标，需手术者仅占肾移植后THPT患者的0.8%~5.6%[4]。手术适应证主要包括：(1)无症状的高血钙大于12.0mg/dl(3.0mmol/L)且持续1年以上;(2)急性高血钙(肾移植后即出现高血钙大于12.5mg/dl);(3)有症状的高血钙[5，6]。本例符合该手术指征。

　　2.1 术前定位诊断 甲状旁腺的术前定位检查方法有B超、CT、MRI及99mTCMIBI核素显像等。于异位甲状旁腺，特别是位于食管后或纵隔内的病灶，B超往往不能发现，CT同样难以发现异位病灶 。MRI对于颈根部和纵隔内异位病灶的发现更有优势 ，且可多方位成像，但检查时间较长且价格昂贵，不宜常规使用。99mTcMIBI双时像技术更能清晰显示甲状旁腺病灶，对异位甲状旁腺病灶的定位诊断具有明显的优势，但显示甲状旁腺病灶与邻近组织器官的确切关系不如CT清晰，且对甲状旁腺增生敏感性较低。以上方法各有局限性，需综合使用才能提高阳性定位率[7，8]。国外文献报道，99mTcMIBISPECT甲状旁腺病灶的术前定位准确性较高，对深部和异位病灶能提供三维定位信息，敏感性92%~94%，特异性98%[8，9]。有人认为，THPT术前甲状旁腺定位检查没有必要[10]。本例依术前CT及B超定位探查切除左侧两个甲状旁腺，术中快速测定iPTH值无明显下降，未能做到准确定位。

　　2.2 术前高血钙及高血钙危象 成功肾移植后高血钙对移植肾影响较大，当血钙高于3.5mmol/L时容易发生高血钙危象，THPT是引起高血钙危象的常见原因之一。血中PTH多为正常值10倍以上。不但严重破坏移植肾功能，早期致死率高达59%，需要紧急抢救。高血钙危象的非手术治疗主要是大量补充生理盐水，充分扩容和利尿，以促进尿钙排除和降低血钙;血液透析或腹膜透析可迅速降低血钙，为手术治疗创造条件，保守治疗无效时则需急症手术[10，11]。

　　2.3 手术方式 THPT的标准传统手术有甲状旁次全腺切除术和甲状旁腺全切除同时自体移植术，各有利弊[12]。我们采用术中快速冰冻切片和术中快速测定iPTH(RIPTH)来反应甲状旁腺功能变化。由于PTH半竭期短(1~3min)，利用术前与术中切除旁腺后PTH值的比较而确定亢进旁腺是否切除。旁腺切除后5min，PTH值如下降50%则提示切除量足够。如可疑腺体切除后PTH水平下降不够，则表明仍有亢进腺体存在，需进一步探查;如PTH水平下降足够无需进一步探查，避免手术创伤和切除过多旁腺造成甲旁低。RIPTH预测治愈的准确性达95%~97.5%[13，14]。

　　2.4 术后处理 高水平PTH消失是手术治疗THPT成功的最早变化。高血钙的逆转是THPT行甲状旁腺切除术后的重要观察内容。低血钙的发生除与甲状旁腺功能不足有关外，还与镁离子缺乏有关，所以需常规测定血镁，当血镁低于0.615mmol/L时应及时补充，一般约每公斤体重每天补充0.5mmol/L镁离子，对术后暂时性低血钙，通过静脉和口服补钙可维持血钙在正常范围。由于低血钙可刺激甲状旁腺素的分泌，促进正常甲状旁腺的恢复，故多数学者不主张长期补钙。不能单纯以血钙水平低于正常作为补充钙剂之标准，当血钙仍然偏低但低血钙症状不明显时，可不予补钙[10，11]。

　　参 考 文 献

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