发表医学论文论当下家庭医生的发展趋势

　　论文摘要：全科医生与签约居民之间建立了一种长期、连续、信任的关系，正是这样一种彼此信任的关系，使得医患之间的关系非常和谐，人们更多的愿意去全科医生那里寻求健康的帮助，全科医生真正实现了健康守门人的角色。

　　关键词：英国初级卫生保健制度,社区,家庭医生制服务

　　引言

　　上海市卫生局组织部分全科医师赴英培训，学员们实地感受和了解了英国的初级卫生保健制度和家庭医生服务，总结国外的成功经验和做法，并结合本地社区卫生服务的实际情况，为上海市家庭医生制服务模式的建立和发展提出自己的建议和看法。

　　2011年5月8日至6月11日上海市卫生局组织全市部分全科医生赴英国考察家庭医生服务，我有幸成为赴英培训的18名学员之一。英国皇家全科医师学院(Royal College of General Practitioners，简称RCGP)制订了详尽的培训计划，培训内容包括诊所实践、理论授课和实地考察。通过4周的学习，亲身感受英国家庭医生的便捷和规范，但也存在着家庭医生短缺的困难。本文就英国的初级卫生保健制度，结合上海市社区卫生服务的现状，对上海市发展家庭医生制服务提出建议和对策。

　　1 上海市全科医师赴英培训概况

　　1.1 伦敦诊所见习

　　我所在的诊所位于伦敦的 Hammersmith and Fulham 区，这个区一共有4家大型综合医院、6家社区中心、30家诊所、40家药房、30家牙科和15家眼科诊所。我所在的诊所Ashville Surgery坐落在Parsons Green Lane，租用的是一座二层楼的白色洋房，整体风格和周围的居民别墅住宅融合协调。诊所内设置了候诊区、儿童游玩区、健康宣教橱窗及9间独立诊室。诊所内共有18人，3名合伙全科医生，另雇佣了2名全职全科医生、1名兼职全科医生、4名护士、3名前台工作人员、1名健康管理助手、1名经理人和3名办公室文员。

　　诊所内每位全科医生和护士都有自己独立的诊室，每个诊室面积10～15 m2 。配备电脑工作站、打印机、诊查床等设施，环境布置非常温馨。根据安排，每天我都会跟随一名医生或护士上班，无论医生还是护士，对待患者都像自己的亲人、朋友一样，医患之间的交流亲切、融洽、丝毫没有拘束感。诊所内每位患者的就诊时间有严格的规定，因为医生、护士要带教我，所以每位患者的就诊时间从原来规定的10 min增加为15 min。

　　1.2 跟随地区护士家访

　　我所在的Ashville Surgery附近就有一所社区卫生中心，该地区配备了2名地区护士，地区护士由该区的初级卫生保健信托机构(PCT)雇佣，为诊所及社区卫生中心管辖的居民提供上门服务，包括糖尿病患者胰岛素注射、高血压患者血压监测、上门抽血、化验尿常规、换药、排药(地区护士将一周服用的药物按顺序排放在药盒内，将药盒送至患者家中，指导患者每天按时用药)。

　　1.3 集中全科理论培训

　　在医学院学习和临床实践期间，英国的GP医生都会接受系统的沟通技巧、咨询技巧的培训，这次RCGP也为我们安排了这样的课程学习，由专业的教授和全科医师给我们进行了临床沟通(Clinic Communication)、咨询技巧(Consultation Skills)、反馈(Feedback)等课程的培训。通过角色扮演和互动，了解了医患之间可以通过利用语言交流(开放性问题、非开放性问题、提示语、总结)、非语言交流(面部表情，肢体语言，距离，接触等)等建立良好的医患关系。而作为管理者，应该学会善于倾听下属的反馈，多给予下属以鼓励，并及时有效地提出改进措施。

　　1.4 访问伦敦帝国大学医学院

　　伦敦帝国大学医学院(Imperial College School of Medicine London)座落在Charing Cross Hospital内，我们倾听了Mr Ricky Banarsee(Director of West London Primary Care Research Network)的授课，了解了英国的国民医疗保健制度(National Health Service，NHS)的运作、资金来源，介绍了临床治理(Clinical Governance)，并和大学教学部的两位负责人Dr Paul Booton、Dr Sarvesh Saini 探讨了全科医生培训制度、沟通技巧的课程培训、GP的收入等各方面相关内容的看法。

　　2 英国初级卫生保健制度

　　2.1 英国国民医疗保健制度

　　1948年英国开始实行NHS，也即全民医疗保险制，NHS免费提供服务，费用的82.0%来自于政府资金投入，12.2%来自于国家税收，其余来自于社会团体捐献等。目前每年预算约1 000亿英镑，共聘用200万员工，在英国文化及政治中具有重要作用。

　　2.2 全科医生是健康守门人。

　　目前全英国有6 000万居民，13万名医生，其中全科医生有35 000名，平均每位全科医生服务人口约1 800～2 000人。英国公民或持6个月以上签证的外国公民都可获得英国国家提供的免费医疗服务，但必须选择一个诊所注册签约才能享受免费的NHS服务，一般情况患者需要通过GP的转诊单，才能从诊所转到医院就诊。但是如果遇到特殊紧急的情况，如意外事故、急诊、心脏病、急性脑溢血等情况，患者可以直接去医院就诊。之后，患者仍会回到自己的全科医生那里，继续接受治疗。

　　全科医生与签约居民之间建立了一种长期、连续、信任的关系，正是这样一种彼此信任的关系，使得医患之间的关系非常和谐，人们更多的愿意去全科医生那里寻求健康的帮助，全科医生真正实现了健康守门人的角色。数据显示，全科医生每年至少接待75.0%的签约居民，在过去的5年中接待了100.0%的患者，根据成本效率分析，绝大部分患者在初级保健中得到了服务，只消耗了NHS约30.0%的预算费用。

　　2.3 全科诊所方便居民就诊

　　英国目前有8 000余个诊所，每一个诊所就是一个服务团队，根据所管辖的区域规模，聘用相应数量的全科医生、护士、接待员、健康服务助手等工作人员。每个诊所有1名管理者，全面负责诊所的运作，包括日常运行、经费使用、全科医生和护士培训等工作。

　　诊所设置相对比较简单，类似于国内的社区卫生服务中心下设的服务站，无放射科、B超、心电图、化验室等科室设置，所以全科医生具备了全面的诊疗技术、良好的医患沟通技巧，患者对全科医生有着高度的信任感。

　　2.4 开展终末质量管理

　　2004年起，由英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence) 以循证医学为基础，负责家庭医生的终末质量管理(QOF)。2009年5月对考核指标进行了调整和完善。QOF主要关注慢性病的管理，包括17种慢性疾病及3种健康问题的管理，为全科医生制订了明确的质量管理目标。2011年5月版的QOF包含了4个方面的可量化指标，每一指标规定一定的点数，目前共计1 000点。①临床方面(Clinical domain) 包括冠心病、高血压、糖尿病等17类疾病和吸烟、肥胖、姑息治疗3种健康问题(smoking、obesity、palliative care)，共有661个点数。②组织指标(Organisational domain) 包括记录与信息(Records

　　and information)、患者信息(Information for patients)、教育与培训(Education and training)、业务管理(Practice management)、药物管理(Medicines management)、质量效率管理(Quality and productivity)，共262个点数。③患者体验(Patient experience domain) 患者就诊咨询时间，有33个点数。④附加服务(Additional services domain) 包括宫颈疾病筛查、儿童健康监测、孕妇服务及避孕，共有44个点数。

　　2.5 实行医药分开

　　Hamersmith And Fulham 区目前共有40家药房，全科医生开处方时患者可以选择就近的药房，也可以不选择。英国实行医药分开，患者在NHS就诊只需负担处方的药事服务费，从2011年4月1日起每张处方的药事服务费由原来的7.2镑提高到了7.4镑，但对于60岁以上的老人、孕妇、儿童、慢性病患者、在校学生等特殊人群无需付费，英国的药房除提供药品发放，还可以提供健康指导、戒烟咨询、避孕等多种服务。

　　3 英国模式对本社区家庭医生制服务的启示和借鉴

　　3.1 引入“医生助理”，服务模式转型

　　目前上海社区服务人口数量大，社区全科医生的配置数量明显不足。以本社区为例，中心服务面积27.2 km2，服务人口18.6万，现有全科医师35人，按照1：2 500的比例匹配，全科医生的配备应达到75名，存在很大的数量缺口。国内全科医生目前的工作范围由原先单纯的基本医疗转为基本医疗和公共卫生服务，全科医生还要提供较多的上门服务，如：家庭病床、老干部随访、残疾人服务等。而英国的全科医生主要以门诊基本医疗为主，健康教育、疾病预防都贯穿于日常的工作中，全科医生很少有上门服务，由诊所内的护士承担了部分工作，诊所内的高级护士可以像医生一样看病，对慢性病患者进行定期血压、血糖监测，并对常用药续方。

　　借鉴英国的服务模式，回国后我们本社区在家庭医生制服务中，进行了一些有益的探索。

　　3.1.1 引入“医生助理”。

　　中心原先共有8个全科团队，每个全科团队内配备3名全科医生、2名防保医生和2名全科护士，共同负责5-6个居委居民的卫生保健服务。现在调整为每个居委有1名家庭医生，并且根据服务区域的大小和服务人口的多少，为每1位家庭医生配备1～2名医生助理(高年资的护士担任)，形成了1+1或1+2的工作服务模式，中心总共为40个责任居委配备了45名医生助理。同时明确家庭医生和医生助理的工作职责，GP医生是社区居民健康的第一责任人。GP医生以信息技术为支撑，全面掌握签约居民的健康状况，提供基本医疗、健康咨询等服务，并对签约居民根据健康状况进行分类、分级管理;而医生助理则从事协助家庭医生进行签约;接受患者预约、为家庭医生安排日程;与居民互动;与上级服务部门沟通、协调;从事简单的卫生服务;数据表单处理等。

　　3.1.2 用好医生助理

　　中心多次搭建平台，以座谈会、推进会的形式，使家庭医生和医生助理相互了解，并共同参加医院组织的慢性病专题培训会，全面了解所管辖区域内的重点人群分布情况，明确自己的工作角色及承担的职责。

　　发挥医生助理在家庭医生签约、慢性病管理上的作用，为每位医生助理配备了笔记本电脑，全面掌握责任区内慢性病患者的基本信息及规范管理的情况，并对其进行签约，同时做好对患者的催访和预约，再交由家庭医生提供规范管理，而对于行动不便的患者则由医生助理预约时间后提供上门服务。慢性病管理模式由原先的医生或护士单独随访转变成为家庭医生和医生助理全程共同管理，不仅给患者提供了用药、健康指导、还拓展了基础护理指导、上门服务等内容、全程管理也提高了患者的认可度和依从性。

　　3.1.3 医生和助理实行捆绑式绩效考核

　　医生助理是家庭医生的帮手，更是合作伙伴，如何有效地开展家庭医生制服务，需要我们的医生和医生助理更紧密地合作。为了更有效地调动工作的积极性，我们改变了原有的绩效考核方式，试点对家庭医生和医生助理进行工作量、工作质量的“捆绑式考核”，通过近半年来的尝试，医务人员共同管理的意识有了明显的提高。

　　“医生助理”这一新角色的尝试，受到了家庭医生的欢迎，一定程度上缓解了目前社区家庭医生数量瓶颈的难题，值得进一步推广。

　　3.2 提升家庭医生工作能力，增加患者信任感

　　英国的全科医生具有全面的业务知识和临床技能，能真正起到了“健康守门人”的作用。他们的知识面涵盖了内科、外科、妇科、儿科、五官科、皮肤科、心理治疗等多方面，日常诊疗严格参照全科指南，医患之间建立了良好的沟通关系。

　　从目前情况来看，本社区患者对全科医生还缺乏足够的信任。如何从自身角度不断提高服务能力、服务水平，打造一支业务素质强的家庭医生队伍，上海市卫生局制订了家庭医生临床能力培训项目，并委托中山医院全面负责教学和组织工作。前期已经在浦东、徐汇、松江、长宁等区县开展了相关的培训，培训前先对学员进行基础理论与技能操作的摸底考核，然后安排上海市多家三级教学医院的专科主任、教授及本科室的业务骨干，集中对学员进行巡回授课，时间为3个月(每周固定半天)。授课以临床实际病例为导引，通过案例教学，将临床知识转化为实践技能的训练，如眼底镜、额镜的操作、规范测压、心电图读谱等，通过培训切实提高了家庭医生的临床能力，基本知识、基本能力和基本技术，取得了较好的反响。

　　3.3 做好“健康”和“费用”的双重守门人

　　英国也实行基本药物制度，每位全科医生的诊室办公桌上都放有2本处方集(British National Formulary BNF)，分成人、儿童两册，全科医生就诊时按照全科指南进行规范治疗、检查，对于一些特殊的儿童用药，全科医生会翻阅处方集的用药信息，并对患者进行用量、用法、不良反应等药物相关信息的告知。慢性病患者如病情稳定，可以在药房药剂师处连续续方3次(每次1个月的用量)。

　　上海从2011年2月1日起全部实行药品零差率，从2011年6月1日起实施基本药物制度，受基本药物制度实施、零差率等政策影响，社区门诊就诊人数明显增加，通过近一年的实践，政策的宣传，社区基本药物制度实施趋于平稳，对于一些病情稳定的患者，家庭医生给予开具1个月的用量，有效减少了患者的就诊次数。通过签约建立契约服务关系，使家庭医生和居民的关系更加紧密。家庭医生在做好患者健康守门人的同时，也承担起了患者医疗费用守门人的工作。

　　3.4 依托医疗联合体，建立双向转诊机制

　　英国的NHS通过3个层级的医疗体系向民众提供医疗服务。第一层是以社区为主的基础医疗网，第二和第三层是NHS的医院服务，由各科的专科医生接诊GP转介的患者，或者处理一些重大意外事故和急诊患者。在英国诊所，全科医生接诊的患者中，约有10.0%需要转诊到上级医院，全科医生在电脑上开具转诊单后，将转诊单传真至上级医院的专科医生，患者也可以自己选择想要转诊的医院，一般转诊等候的时间为4周左右。对于一些不愿等候较长时间的患者，可以转至私营医疗服务，但患者需负担药品的费用。

　　闵行区今年建立了区域医疗联合体，社区居民可以就近在社区完成区内二、三级医院检查的预约与付费，通过社区向上级医院转诊的患者还可以享受相应的费用减免，同时区域医疗联合体还建立了远程诊断和会诊中心，由二、三级医院的专家对患者在社区卫生服务中心所做的心电图和影像检查进行质量把关，提升了了社区医疗的质量和安全，更为后续家庭医生制服务的开展提供了支持体系和保障措施。

《发表医学论文论当下家庭医生的发展趋势》

本文由职称驿站首发，您身边的高端学术顾问

文章名称： 发表医学论文论当下家庭医生的发展趋势

文章地址： https://m.zhichengyz.com/p-26412