职称论文等离子体腹腔镜下全膀胱切除术的临床研究

　　全膀胱切除并肠代新膀胱术已成为治疗浸润性膀胱癌的主要手术方法，而腹腔镜下完成手术是目前国内外一直关注的课题。自Parra等学者1992年首次应用腹腔镜下进行膀胱全切术[1]，1995年腹腔镜膀胱根治性切除首次应用于治疗浸润性膀胱癌[2]，2000年Gill等学者进行了2例全腹腔镜下膀胱全切及尿流改道病例[3]以来，腹腔镜手术因其创伤小、出血量少、术后恢复快，近年来在国内得到迅速开展。

　　摘要：目的 比较超脉冲等离子体腹腔镜下全膀胱切除术与开放性手术施行全膀胱切除并肠代新膀胱术的疗效比较。方法 2007年1月～2013年05月，对30例病理确诊为膀胱肿瘤及1例病理确诊为腺性膀胱炎的患者施行全膀胱切除肠代新膀胱术并随访，根据全膀胱切除手术方法不同分为腹腔镜组(15例)和开放手术组(16例)，分析比较两组的各项指标。结果 在手术时间、膀胱切除时间、术中出血量、输血率、术后肠道功能恢复时间方面，腹腔镜手术组与开放手术组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 超脉冲等离子体腹腔镜下全膀胱切除术具有术中失血少，术后恢复快的特点，配合超脉冲等离子体在术中的使用进一步验证了其止血、分离、切割效果，有较大的临床推广价值。

　　关键词：职称论文,膀胱肿瘤,腹腔镜,超脉冲等离子体,膀胱全切术

　　2008年陈国庆等通过对41例腹腔镜下膀胱全切与45例开放手术膀胱全切病例比对，得到腹腔镜下手术出血少，肠道功能恢复快，并发症少的结论[4]。超声等离子体因其独具蒸汽凝结功能是一种快速间断式脉冲能量输出，通过系统所具备的反馈装置的调节，确保组织达到完全均匀的凝固而不会过度凝固组织，减少粘连和热渗透范围短等优点。我院2007年1 月～2013年05月对31例膀胱癌及重度腺性膀胱炎患者采取两种不同手术方式行全膀胱切除术并行肠代新膀胱术，腹腔镜手术组术中配合使用超脉冲等离子刀行分离、止血、切割，取得良好效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 腹腔镜手术组：15例，男性11例，女性4例，平均年龄(59.87±11.85)岁，膀胱肿瘤患者14例，重度腺性膀胱炎患者l例;开放手术组：16例，男性15例，女性1例，平均年龄(62.56±9.12)岁，均为膀胱肿瘤患者。

　　1.2方法 ①腹腔镜组：腹腔镜下行全膀胱切除，全膀胱切除后在下腹正中开一4～5cm小切口，取出标本。利用该小切口切取带蒂肠管15～20cm，拉出切口外行肠及输尿管吻合(取乙状结肠需去带)，用Leadbetter法或插入法行输尿管与肠管吻合。肠代新膀胱与后尿道吻合可利用小切口或腹腔镜下完成。具体方法见参考文献[5]。②开放手术组：下腹正中切口长约20cm.行膀胱、前列腺、精囊全切除及盆腔淋巴结清扫，术中必要时采用保留海绵体神经血管束的根治性膀胱切除术[6]，原位新膀胱的制备、输尿管与肠管吻合、尿道吻合与腹腔镜组基本相同。

　　1.3观察指标 总手术时间、切除膀胱时间、出血量、术中输血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、总住院时间、术后并发症、总住院费用等。

　　1.4统计学方法 使用χ2检验去检测趋势和构成分布的差异，T检验检测两平均数之间差异显著性，所有的数据统计分析在SPSS 18.0软件进行，当P值<0.05时，可认为差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1围手术期情况 腹腔镜手术组15例，无中转开放手术病例，手术时间340～745min，平均(430.67±125.62)min，术中出血量200～500mL，平均(266.67±97.59)ml，术后肠道功能恢复时间2～5d，平均(2.87±1.25)d，平均术后住院时间(35.33±12.78)d，总住院时间(51.07±16.13)d，总住院费用(29359.13±7077.43)元;开放手术组14例，手术时间315～680min，平均(530.00±88.65)min，术中出血量600～3500mL，平均(1408.33±780.97)ml，见表1。

　　2.2术后并发症 腹腔镜组15例中，发生术后并发症6例，其中尿路感染3例，切口愈合不良2例，肺部感染1例，并发症发生率为40%;开放手术组14例中，发生术后并发症 8例，其中切口愈合不良2例，肠梗阻1例，肠瘘1例，尿漏1例，低钾血症2例，并发症发生率为66.7%;两组总并发症发生率为51.9%。其中开放手术组1例伤口愈合不良经二次手术后愈合，其余所发生并发症经过加强营养支持、抗感染、补充电解质治疗后缓解，无需再次手术，见表2。

　　3讨论

　　腹腔镜下膀胱全切除并原位新膀胱术是目前泌尿外科最高难度的重建性手术，目前国内外仍处于不断探索阶段，近年来随着腹腔镜技术的不断发展以及各种仪器设备的更新，腹腔镜下膀胱全切除术已得到越来越广泛的开展。本次研究通过对比腹腔镜下行膀胱全切肠代新膀胱术与传统开放手术各项围手术期并发症的比对，并在腹腔镜手术中使用超脉冲等离子体技术，进一步了解腹腔镜技术在此类手术中所具备的优势及不足，并使用超脉冲等离子体技术替代超声刀行分离、止血、切割，为腹腔镜技术在此类手术中的开展及更广阔的发展提供研究资料。本次研究所有手术均由本院高年资副主任医师职称以上完成。

　　从统计数据中我们可以看到，开放手术组最短手术时间及部分病例手术时间小于腹腔镜手术组，因此我们可以判断，尽管所有病例中平均手术时间腹腔镜手术组优于开放手术组，因腹腔镜手术操作技术要求高、对解剖结构要求熟悉，在实际应用中手术时间与术者的操作技术、熟练程度及解剖结构熟悉程度关系较大。出血量方面，本次研究术中使用超脉冲等离子刀为止血、分离、离断组织的主要设备，其止血效果得到了可靠的验证，腹腔镜手术组手术出血量明显少于开放手术组，术中输血量腹腔镜手术组亦明显少于开放手术组，有文献报道，除早期几例出血较多需要输血外，大部分病例不需输血，主要体现为在腹腔镜放大的视野下能清楚地分辨血管的位置及走行，对术中组织的分离较为精细，对周围组织、血管及神经的损伤大大减少。术后胃肠道功能恢复方面，腹腔镜手术组较开放手术组胃肠功能恢复早，这与手术中肠管没有长时间广泛暴露有关，受干扰较少密切相关。同时腹腔镜手术组进行尿流改道时，利用取标本的小切口将肠道提出小切口外，作肠管截取、吻合，新膀胱成形、输尿管再植及新膀胱与尿道吻合，腹腔内污染明显减少。在处理膀胱及前列腺方面，腹腔镜下的优势同样明显，体现为在腹腔镜下视野更清晰，术者可细致、精确地处理盆底深部的重要结构.减少神经血管束的损伤，保护尿道外括约肌，同时在保证肿瘤根治条件下尽可能保留勃起神经，以此提高术后控尿功能、减少对性功能的影响 [7]。术后并发症发生率方面，腹腔镜组与开放手术组差异无统计学意义，开放手术组多为伤口愈合不良，主要考虑原因为开放手术组手术切口创面较大、暴露时间长，肿瘤患者身体基础条件弱，部分患者术前已合并肾功能不全及其它系统方面疾病，同时术后胃肠道功能恢复时间较长，导致机体摄入不足，易发生伤口愈合不良情况的发生，相比较下，腹腔镜手术组方面因其手术切口小、创伤小，术后胃肠道功能恢复时间短，患者能量摄入相对易于补充，本次研究未出现伤口愈合不良情况发生，多数为尿路感染，均可通过加强抗感染治疗治愈。

　　综上所述，超脉冲等离子体腹腔镜下全膀胱切除术具有术中失血少，术后恢复快的特点，术中配合使用超脉冲等离子刀进一步验证了其可靠的分离、切割、止血效果，并体现出一机多用的优点，如经尿道超脉冲等离子汽化电切、开放手术止血等。超脉冲等离子体腹腔镜下全膀胱切除肠代新膀胱术有望成为临床有效的手术方式，可望在县级以上医院推广使用，其更多病例及术后远期效果有待进一步追踪。

　　参考文献：

　　[1]Parra， R.O.， et al.， Laparoscopic cystectomy： initial report on a new treatment for the retained bladder[J].J Urol， 1992，148(4)： 1140-1144.

　　[2]Sanchez de Badajoz， E.， et al.， Laparoscopic cystectomy and ileal conduit： case report[J].J Endourol， 1995， 9(1)：59-62.

　　[3]Gill， I.S.， et al.， Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally： the initial experience[J].J Urol， 2002，168(1)： 13-18.

　　[4]刘国庆，刘春晓，徐亚文.腹腔镜与开放性膀胱全切并全去带乙状结肠新膀胱术疗效比较[J].实用医学杂志，2008，24(6)：948-950.

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