医学护理论文10 例自发性食管破裂的护理

　　[ 关键词]医学护理论文,成年人,食管/ 损伤,破裂/ 护理

　　自发性食管破裂是扣除器械、异物、创伤等诱因之外, 由于呕吐等原因所引起的食管内压力增高所致的食管全层断裂。它是少见而凶险的胸部疾患。病情进展迅速, 病死率高。我院自 2003年8月) 2008年12月共收治自发性食管破裂患者10例。现将其护理体会报告如下。

　　1 资料和方法

　　1 . 1 临床资料 本组10例病人均为男性, 平均年 龄 5 3 岁。其中9例病人发病前有饱食或饮酒后剧烈呕史, 1例有剧烈咳嗽史。10例均表现为呕吐或剧烈胸痛。经手术治疗, 彻底冲洗胸腔, 清理食管裂口, 放置胸腔引流管, 胃肠减压管, 空肠造瘘管, 术后加强抗感染、营养支持。

　　1 . 2 治疗方法 尽早施行食管修补术, 以完全恢 复食管的解剖生理状态, 减少远期并发症, 提 高生活质量。尽早争取在 24h 内手术彻底清除纵隔和胸腔内污染组织及坏 死物, 保持引流通畅。10 例患者中, 开胸手术 8 例, 食管裂 口修补加空肠造瘘2 例。食管部分切除, 食管胃颈 部吻合 加空肠 造瘘4例, 病侧脓胸清除加空肠造瘘 2例, 未开胸手术的 2 例病人行胸腔闭式引流并均于确诊后 3d 行食管带膜网状支架置入后第 2d 和第7d 都因脓胸和肺部炎症难以控制再行病侧脓胸清除术。

　　2 护理体会

　　2 . 1 病情观察 首先应详细询问病史, 因该组病人 9 例发病前有饱食或饮酒史。严密观察病情变化, 临床表现为呕 吐、 胸痛、 皮下气肿三联征, 即 Backl er 三联征。入院后于吸氧, 建立输液通道。密切观察 患者的 生命体征变化, 做好各项术 前准备。术后收 入监护病房, 予监测生命体征, 吸氧, 保持胃 管, 胸腔闭式引流管, 空肠造 瘘管, 尿管等 固定通 畅, 观 察各引 流管引流液的性质、量、颜色。准确记录 24h 出入量, 保 持水电解质酸碱平衡, 合理安排输液顺序。

　　2 . 2 呼吸道 的管 理 由 于开 胸术 后留 置胸 腔引 流管, 创 伤大, 因疼痛等原因使患者不愿咳嗽、 咳痰, 易发生肺不张、 肺炎等并发症, 不利于术后的 恢复。因 此术后要 加强呼 吸道的 管理。全麻清醒, 血压、 呼吸平稳 后 6 h , 应取半 卧位, 协助 翻身拍背。通过有效咳嗽或 胸背叩 击使小 气道内 分泌物 松动、 脱落、 排出。遵医嘱行雾 化吸入, 每日 3 ~ 4 次, 每 次 15 mi n , 有消炎解痉、 稀释痰液、 活跃纤 毛运动 的作用, 使痰 易咳 出。勤听双肺呼吸音, 如有异常变化, 及 时提醒医生。必要时局麻下用纤维支气管镜吸痰。该组病例 中有 7 例 术后使用呼吸机辅助呼吸。护理机械通气的病人应注意以下 几点: ( 1 ) 保持 气道通畅, 严 格遵守 无菌 操作 规程, 预 防机 械通 气所 致呼 吸道 感染, 严格无菌吸痰法, 先 吸气管 内泌物 再吸口 鼻腔分 泌物, 每次吸痰前后要注意消毒手, 避免交叉感染, 一次性吸痰管每次更换, 吸痰前后给予纯氧 2 mi n , 增加血氧含量, 避免低氧血症的发生, 吸痰中尤应注意 观察心 率及血 氧饱和 度的变 化。如痰液过稠不易 吸出时, 可 先向气 管内 注入 3 ~ 5 mL 湿 化液,再行吸引。( 2) 加强生命 体征的 观察, 监测血 气分析 的变化,以便能及时观察呼吸机的通气效 果, 利于呼吸机的撤离。( 3)基础护理: 包括翻身拍背, 不但 能防止 褥疮的 发生, 而且利 于分泌物的引流。口腔护理, 预防口腔炎的发生。

　　2 . 3 各种管道的护理 ( 1 ) 胃管: 妥善固定, 持续胃肠减 压并保持通畅。有效的负压 引流是 保证吻 合口不 受挤压, 保持 良好的血液循环, 以利于破 裂口愈 合的关 键。及时观 察引流 液的量、 颜色、 性质并记录。发现异常及时报告医师。如开 始行胃管内灌注流质饮食, 应注意鼻饲管的护理。喂食时, 应抬高床头呈 3 0~ 4 5 b卧位。 以免灌注 时返流 造成误 吸。每天 行两次口腔护理。( 2) 胸腔闭 式引流 管的护 理: 保 持引流 通畅, 定时自上而下挤捏引 流管, 防止引 流管阻 塞、 受压、 折曲。如 血压平稳后应取半坐 卧位, 以利引 流。水封瓶 内液面 应低于 引流管胸腔出口平面 60 cm 以 上, 观 察水柱 波动情 况。注意 观察并记录引流液的量、 颜色、 性质。该组病例有 6 例行胸 腔冲洗( 冲洗液为生理盐水加碘 伏或生 理盐水 加庆大 霉素和 糜蛋白酶) 应准确记录胸腔冲洗液的量和颜色。( 3 ) 空肠造瘘 管的护理: 该组病例中有 4 例 留置空 肠造瘘 管。经空肠 造瘘管 口肠内补充营养成份 为主要 补充营 养的途径 。为增强 体质, 恢复健康提供重要的 营养支 持。护理中 要注意 妥善固 定, 防 止滑脱、 移位。一 般为 术后 第 2 d 开 始管 饲 50 mL / 2 h 。从 流质、 半流质、 糊状饮食 循序渐 进。营养液 要保持 合适 温度, 一般为 38 ~ 40 e 。 每日 输注 前 后均 以 温 开水 5 0 mL 冲 洗 管道, 防止营养液残留, 堵塞管 腔。输注速 度宜缓 慢, 以免刺 激肠道引起患 者不 适或 腹泻。 出现 腹胀 可加 用促 进胃 肠动 力药。如腹泻宜选择低 脂饮食[ 1]。空肠 造瘘管 留置时 间较长,应经常更换瘘口敷 料, 保 持局部 皮肤清 洁。可用生 理盐水 清洗后涂以氧化锌软膏。

　　2 . 4 营养 支持 因 禁食时间 长, 加 之感染、 手术后能 量消耗高, 能量代谢 的 增高 与 创 伤和 感 染的 严 重程 度 成 正比[ 2, 3]。

　　同时出现胰 岛素抵抗, 负氮平 衡, 蛋 白质分 解代谢 加速, 糖代谢紊乱, 更要注意加强 营养支 持。本组采 用周围 静脉或 深静脉及肠内营养治疗两种 方法。从周 围静脉 输注氨 基酸、 脂肪乳、 白 蛋 白、 血 浆。 从 中 心 静 脉 输 注 全 营 养 混 合 液, 即( T NA) 。肠内营养主要 是经 空 肠营 养管 与 空肠 造瘘 管 两个途径。

　　2 . 5 心理护理 自发性食管破裂病情急, 症状重。患者多会产生恐惧, 不安心理。应 热情接 待患者, 鼓励 患者叙 述恐 惧、紧张的心理 感受。了 解患者 的心理 活动, 向患者 介绍与 病情有关的医学知 识。对治 疗过 程及 效果 作出 恰当 的解 释 或预告, 帮助患者建立必要的心理准备。列举成功的例子, 树立战胜疾病的信心, 以良好 的心理 状态接 受治疗。如 使用呼 吸机的病人, 必须掌握非语言交流技巧, 可用手势、 点头或摇 头、 睁闭眼、 卡片等方法交 流。经常和 病人握 手、 说 话, 服务态 度和霭, 操作要轻柔, 增加病人的安全感。

　　3 讨论

　　自发性食管破裂主要发 生在各 种原因 引起的呕 吐之 后,表现酷似某些胸 腹急症, 常 被漏诊 、 误 诊。此 组病 例中, 6 例行胸腔穿刺抽出 暗褐 色或 暗绿色 胃液 确诊, 1 例 行电子 胃镜确诊, 3 例行食道碘 剂造影 确诊。从 发病至确 诊时 间从 1 0 ~9 6 h 不等。该病 症状 表 现隐 匿, 虽 然常 表现 为 Backl er 三 联征, 但 从 表 1 的 首 发 症 状 来 看, 气 促、 发 热 的 病 例 也 占 有7 0% , 消化道出血占有 30 % 。所以我认 为病人就 诊后应 详细询问病史, 凡中年以上男性, 暴饮 暴食后呕吐频繁, 出现胸痛,呼吸急促或消化道 出血应 考虑本 病可能。病 情变化 迅速, 死亡率高。早期诊断、 早期手术、 彻底清创引 流及围手术期良好的护理, 可提高自发性食管破裂的治愈及减少并发症的发生。

　　由于食道缺乏浆膜 层, 故 吻合口 愈合较 慢, 术 后需严 格禁食、禁水。护理人员严密观 察病情 变化, 辅以充 分的营 养和呼 吸支持, 合理抗生素的治疗是 自发性 食管破 裂获得 抢救成 功和治愈的重要因素。从发 病原因 看, 良好的饮 食习惯 是避免 该病发生的一个重要 因素。加强 健康教 育, 宣 传进食 者应细 嚼慢咽, 禁暴饮暴食, 避免剧烈呕吐 , 提高对该疾病的认识。

　　[ 参 考 文 献]

　　[ 1] 王玉梅, 公斌, 李英. 自发性食管破 裂的护理 [ J] . 中华现代 外科学杂志, 2005, 2( 23) : 2204 - 2005.

　　[ 2] 张丽, 徐芳, 宗芳. 自发性食 管破裂 1 例患者 的护理体会 [ J ] . 中华临床新医学. 2006, 6( 4) : 362- 363.

　　[ 3] 王保国. 实用呼吸机治疗学 [ M ] . 北京: 人民 卫生出版 社, 2001,149- 157.

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