重庆市城乡老人家庭医生服务使用现状和对比研究

 　　摘要：为了解家庭医生服务在重庆老人群體中的使用现状，本文通过自编问卷，采用随机偶遇的方法，针对60岁及以上的老人，在重庆市渝中、沙坪坝两个城市社区和梁平、万州以及南川三个农村社区发放问卷。对家庭医生和老人进行深度访谈。研究发现城乡老年人对常见病、多发病、慢性病患者管理诊疗、健康咨询、健康体检等几项服务的使用率较高，对中医药“治未病”、中医针灸和家庭病床等服务的使用率较低。在城乡老人使用家庭医生提供的服务中，基本医疗服务方面差异较大，在公共卫生服务和个性化健康管理服务方面的差异较小。本文根据城乡家庭医生服务使用现状对其提出相应的建议和对策。

　　关键词：重庆 城乡老人 家庭医生 服务使用

　　《社会保障研究》内容简介：社会保障事关亿万国民的切身利益。伴随经济改革与社会转型的演进，中国社会保障制度在改革中探索前进;与此同时，社会保障学科与理论建设亦在蓬勃发展。

　　一、研究缘起

　　当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。

　　家庭医生服务是以人为中心，家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，面向家庭和社区，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。家庭医生服务有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。家庭医生服务是落实医改政策的体现。

　　2011 年 10 月，《重庆市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》颁布后，各区县陆续开展家庭医生服务的宣传与签约试点。2013 年 4月，原市卫生局出台《关于开展乡村医生签约服务试点转变农村基层卫生服务模式的指导意见》，推动了农村地区乡村医生签约服务的展开。2016年12月，重庆市卫生计生委为贯彻落实国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，联合重庆市发展和改革委员会等七部门出台了《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，在各区县全面启动了家庭医生签约服务。

　　据重庆市卫计委发布的数据显示，自2016年全面开展家庭医生签约服务以来，截至2017年，我市有1013个镇街、9204个村社开展了签约服务，共签约362万户、1285万人，签约覆盖率42.96%，提前实现了国家2017年全科医生签约服务数达30%的目标任务。但是针对家庭医生服务的使用情况这方面的研究和关注较少，尤其是对老人使用家庭医生服务方面。所以，本文主要针对重庆市城乡老人在家庭医生服务使用方面的情况进行分析和对比研究，旨在探索家庭医生服务目前存在哪些问题，以期针对问题提出可行性建议。

　　二、研究方法与过程

　　(一)问卷调查

　　本文采用自编问卷，于2018年11月初至2019年1月底开展调查，在重庆市选取渝中区、沙坪坝区两个城市社区和南川、梁平和万州三个农村社区为研究地点，以60岁及以上老人为问卷填答对象，收集数据资料。

　　问卷内容主要有以下两个方面：一是基本情况，包括性别、年龄、户籍、婚姻状况、居住情况、子女数、文化程度、职业、医疗和社会保险、个人月收入以及收入来源。二是家庭医生服务使用情况。对于家庭医生提供的服务，本文按照重庆市卫生计生委颁布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，将其分为三大类，一是基本医疗服务，主要包括常见病、多发病、慢性病患者管理诊疗服务、健康咨询、普通转诊、预约门诊、预约挂号、专家会诊;二是公共卫生服务，包括建立城乡居民健康档案、健康体检、中医药健康管理;三是个性化健康管理服务，包括建立家庭病床、家庭护理、康复理疗、空腔保健、专项健康评估、远程健康监测服务、中医针灸、中医药“治未病” 和其他。针对这些服务设置“你是否使用以下服务?”来调查家庭医生服务的使用情况。利用EXCEL建立数据库，采用SPSS 21.0统计软件对收集的问卷数据进行分析，计数资料以相对数表示。

　　本次调查共发放问卷340份，有效问卷(无空白问卷)319份，有效回收率93.8%。经过筛选，选取已签约的264份问卷作为本论文的数据样本。具体情况见表2.1。

　　表2.1城乡社区老年人基本情况(n=264)

　　(二)实地访谈

　　我们课题组从2018年12月到2019年1月在沙坪坝区、渝中区以及万州区针对3名家庭医生和5名老人进行访谈。主要问及家庭医生现在提供了哪些服务，以及在开展工作中遇到了哪些问题与困难。对老人的访谈主要是关于对家庭医生提供的服务，你主要使用哪些，以及对家庭医生提供服务满意度等。

　　三、重庆城乡老人家庭医生服务使用情况

　　利用264份问卷数据，采用百分比描述分析探究重庆城乡老人家庭医生服务使用的现状。从表3.1中数据可知，重庆城乡老人对基本医疗服务的使用率较高，如常见病、多发病、慢性病患者管理治疗，健康咨询的使用情况占比较高，分别达到66.5%和65%，其次是预约门诊和预约挂号，占比分别为31.2%和29.7%。另外，对于普通转诊和专家会诊的使用较少，均在10%以下。在公共卫生服务中，健康体检和建立城乡居民健康档案的使用较多，占比分别为77.6%和64.8%。在个性化健康管理服务中，老人对家庭医生提供的服务使用整体较少，大多数都在10%以下，表明老人在使用家庭医生提供的服务过程中，个人定制的服务较少，主要集中是在一些基础公共卫生方面。

　　整体而言，重庆城乡老人在基本医疗服务和公共卫生服务方面的使用率较高，在个性化健康管理服务的使用率较低。尤其是家庭病床、家庭护理、中医针灸、康复理疗、口腔保健以及中药“治未病”等服务的使用率在5%以下。

　　表3.1 表重庆市家庭医生服务使用现状(n=264)

　　四、重庆市城乡老人家庭医生服务使用情况对比分析

　　以是否使用某种服务因变量，城乡户籍为自变量。进行卡方检验分析，以p<0.05为差异有统计学意义。从表中数据可知，在家庭医生提供的服务中，常见病、多发病、慢性病患者管理诊疗、健康咨询、普通转诊、预约门诊、预约挂号、专家会诊等方面的服务使用存在显著城乡差异，p<0.05，有统计学意义。在公共卫生服务方面，建立城乡居民健康档案，健康体检方面存在显著城乡差异，p<0.05，有统计学意义。中医药健康管理差异不明显，p=0.659>0.05，没有统计学意义。在个性化健康服务这方面，家庭病床、家庭护理、专项健康评估、空腔保健、中医针灸，远程健康监测服务和其他，城乡差异不明显，p>0.05，没有统计学意义。

　　所以，在家庭医生提供的服务中，城乡老人在基本疗服务方面使用的差异较大;在公共卫生服务方面的差异较小，在个性化健康管理服务方面的差异也较小，但是整体来说，对个性化健康服务的使用都较少，有的甚至没有使用过。表明家庭医生提供的服务在个性化健康管理服务方面使用的较少。

　　表4.1重庆市城乡老人家庭医生服务

　　使用情况对比分析(n=264)

　　五、当前城乡家庭医生服务使用存在的问题

　　(一)部分服务的使用率不高

　　在家庭医生提供的服务中，普通转诊、专家会诊、中医药健康管理、家庭病床、家庭护理、康复理疗、口腔保健、远程健康监测服务、中医针灸和中医“治未病”等服务的使用率不高。通过调查发现，根据现在的医疗资源和服务条件，还达不到一些服务的要求。比如远程健康监测服务，需要利用互联网等现代信息技术进行远程连接操控，很多农村地区还未达到这样的条件。同时，在康复理疗和口腔保健方面，很多人還没有形成保护牙齿的意识，总是等到出现问题时才会看医生。所以，这方面的知识的普及率不高，需要加强宣传，提高居民和老人的健康保护意识。

　　(二)某些服务的认可度较低

　　在问卷调查中，我们对城乡老人使用家庭医生服务的满意度进行了调查，发现城乡老人对专家会诊、家庭病床、康复理疗、口腔保健、中医针灸等服务的满意度和认可度不高。通过访谈调查，一方面是部分老人对这些服务的使用率较低，确实没有这方面的需求，导致他们的认可度和满意度不高。另一方面，某些服务的实施本身存在困难，如在农村很少有专家开展会诊服务。而且有的老人对家庭医生的技术和服务缺乏信任。

　　(三)农村个性化健康管理服务的推广尤其困难

　　在农村，个性化健康管理服务的推广尤其困难。在家庭病床。家庭护理、康复理疗、口腔保健、中医药“治未病”和中医针灸方面的服务使用率均在1.2%以下。通过调查和访谈发现，出现这种情况主要有两个方面的原因：一是农村的医疗资源不足，某些服务的设施设备落后以及人员配备不合理。二是农村老人的经济水平不高，个性化健康管理服务是根据老人需求定制，需要支付一定的费用，所以很多老人是不愿意支付这个费用或者经济水平达不到费用支付的要求。

　　六、结论及建议

　　(一)结论

　　整体来说，重庆市城乡老人在家庭医生提供的服务中基本医疗服务和公共卫生服务的使用率较高，个性化健康管理服务的使用率较低;从城乡对比分析来看，城乡老人在家庭医生服务使用还是存在一些差异的，城市老人在普通转诊、专家会诊、专项健康评估、远程健康监测服务、康复理疗和健康保健等方面服务的使用率比农村高。另外，重庆城乡老人在家庭医生服务使用还存在着部分服务的使用率不高，认可度较低以及农村个性化健康管理服务的推广困难等问题。

　　(二)建议：改进重庆市城乡家庭医生服务的建议

　　第一，加大宣传力度，提升城乡社区居民对家庭医生服务的知晓度、认知度以及参与度。当前家庭医生提供的某些服务的认知度和使用率还不高。所以，要促进家庭医生服务尽快的实施推行，需要政府，医院以及媒体各方面的大力宣传。首先，家庭医生要走进社区，面对面的对居民进行宣传与健康指导，尤其对一些老人认可度和使用率不高的服务进行大力宣传，比如对个性化健康管理服务。其次，动用社区居委会的力量进行宣传，通过社区宣传栏，贴海报，每家每户发放家庭医生小册子等进行宣传。最后，政府和媒体利用现代网络平台，微博、微信公众号以及政府官网进行宣传推广，多管齐下，加大老人或居民对家庭医生服务的认识与了解，提高其认可度和使用率。

　　第二，完善城乡社区基层医疗机构及其设施设备和人员队伍。在对城乡老人使用家庭医生服务的调查中，发现很多服务城乡老人的使用率不高，一方面是由于基层医疗机构的设施设备不完善，无法提供某些服务。另一方面是由于人才队伍配备的不合理。在访谈中从一位农村社区的家庭医生那里了解到，目前他们负责的那块区域就只有他一个家庭医生，工作量大，任务难以完成。同时，加之群众的不了解，导致家庭医生开展服务时困难重重。所以，需要政府加大财政投入和支持力度，完善基层医疗机构的设施设备，合理配备人员队伍，鼓励全科医生到基层服务，更多医疗资源向基层倾斜。

　　第三，完善家庭医生的激励制度，提高其工作积极性。在开展家庭医生服务工作中，由于福利待遇的问题，导致很多家庭医生的服务积极性不高，也使得老人的认可度较低。所以应完善家庭医生的激励和考核制度，提高其福利待遇和津贴补贴，使其收入和工作量成正比。在具体实施中，可以根据签约量和门诊工作量以及服务满意度等指标对家庭医生进行考核，同时作为晋升的重要因素，通过多种途径形成有效的激励制度，提高家庭医生工作积极性和服务水平。

　　参考文献：

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