医学职称论文论正确认识农药中毒的治疗过程

　　论文摘要：在急性有机磷农药中毒患者的抢救过程中阿托品中毒的发生较普遍，约占7.3%。分析其原因主要为：(1)阿托品使用剂量过大：受阿托品用量“宁多勿少，宁可中毒，不可不足”的影响，不注意区分中毒程度，一律给予大剂量阿托品治疗。本文选自《医学信息学杂志》期刊简介：《医学信息学杂志》是国内创刊最早的医学信息方面的专业指导性刊物。、研究成果、现代技术应用等为主，形成了面向实践、注重新技术、追求新理论的特色，铸就了求实创新的学术风格，成为中国医学信息领域具有权威性与专业指导性的学术刊物。所载论文既反映了我国医学信息事业发展历程，又引领我国医学信息事业发展方向，为我国医学信息事业发展做出了重要贡献。

　　关键词：有机磷,医学信息学杂志

　　作者回顾性分析35例急性有机磷农药中毒(AOPP)患者阿托品中毒的原因、诊断和治疗;报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2001年9月至2005年9月本院35例患者中，男19例，女16例;年龄9～76岁。其中敌敌畏中毒11例，敌百虫中毒3例，甲胺磷中毒7例，乐果中毒8例，氧化乐果中毒6例。其中胃肠道吸收中毒26例，皮肤吸收中毒3例，混合途径吸收中毒6例。全血胆碱酯酶活性<30% 25例，30%～50% 7例，51%～70% 3例，按《实用内科学》标准分级[1]：轻度中毒2例，中度中毒10例，重度中毒22例。中毒至就诊时间4～19h。阿托品使用至中毒时间为5～103h。

　　1.2 诊断标准[2] 在AOPP患者的抢救过程中因盲目大量反复使用阿托品而导致阿托品中毒其临床表现为：(1)心率超过140次/min,呼吸>28次/min。(2)体温>39℃。(3)瞳孔极度散大，甚至达边缘,光反应迟钝或消失。(4)入院时患者神志尚清醒，应用阿托品后出现谵妄,极度狂躁,双手抓空,甚至四肢抽搐等中枢神经系统极度兴奋症状，后逐渐转入昏睡直至昏迷。阿托品中毒一般都有这一进展过程，但也有少数严重阿托品中毒并不出现上述表现，直接引起中枢抑制，即“阿托品翻转现象”。(5)应用阿托品过程中，中毒症状一度缓解，继续应用，中毒症状又复出现。(6)肺部音曾缓解或消失，以后又出现，或在阿托品没有减量时音反而加重。(7)阿托品减量或停用后症状好转。(8)治疗中昏迷加深,无其他原因可解释。当出现上述2项症状时，高度怀疑阿托品中毒，达3项或以上时就能诊断。重度中毒常伴四肢抽搐，口唇及四肢末梢紫绀，呼吸抑制，心律失常，心力衰竭及昏迷。

　　1.3 临床特点 本组35例中首剂阿托品用量>20mg 15例(42.9%)，10～20mg 16例(45.7%)。用血浆胆碱酯酶活性作急性有机磷农药中毒程度分级而引起阿托品中毒的22例(62.9%)。应用阿托品出现翻转现象3例(9%)，18例阿托品化指征不明显，13例首次用量过大而直接出现抑制作用，4例出现阿托品化兴奋作用后出现抑制作用。

　　1.4 治疗及转归 (1)一旦考虑中毒，应立即停用阿托品。(2)对于狂躁不安等症状严重的患者，可适当应用安定及短效巴比妥类药物，剂量不宜过大。禁用氯丙嗪、异丙嗪等吩噻嗪类药，因其可加剧有机磷农药的中枢抑制作用，且氯丙嗪等可降低血压，加重休克，同时可抑制胆碱酯酶活性。(3)可肌注间羟胺10mg以减轻副作用。(4)拟胆碱类药物应用应特别慎重，可小剂量应用毛果云香碱，新斯的明与有机磷类有协同作用，不宜应用。(5)酌情补液、利尿加强排泄及应用地塞米松并维持水电解质酸碱平衡，必要时可采用血浆置换疗法。同时应努力找出导致阿托品中毒的原因综合治疗。本组患者经治疗后中毒症状均缓解。

　　2讨论

　　在急性有机磷农药中毒患者的抢救过程中阿托品中毒的发生较普遍，约占7.3%。分析其原因主要为：(1)阿托品使用剂量过大：受阿托品用量“宁多勿少，宁可中毒，不可不足”的影响，不注意区分中毒程度，一律给予大剂量阿托品治疗。(2)对“阿托品翻转”现象认识不足：临床工作中不能区分有机磷农药中毒所致的昏迷及阿托品中毒所致的中枢抑制，很多患者由于首次大剂量使用了阿托品而导致直接进入中枢抑制状态，从而使临床医师误以为有机磷农药中毒所致的昏迷而进一步加大阿托品的使用，从而导致中毒程度的加重。两者中毒不易区分，但临床表现亦有许多不同之处，如阿托品中毒危象昏迷：体温正常或降低;心率70次/min以下，应用阿托品后无变化。皮肤黄白色，无汗;瞳孔散大甚至到边;肺部湿音少或无;肠鸣音减弱或消失，尿潴留。AOPP昏迷：体温多降低;心率70次/min以下，乃至心动过缓，应用阿托品后心率加快;皮肤湿冷、多汗;瞳孔缩小;肺部湿音多，肠鸣音亢进，尿失禁。(3)对阿托品临床反应低下认识不足：中重度AOPP时脑细胞中毒及代谢障碍，引起脑水肿。脑水肿时阿托品效应低下[3]使得阿托品化指征不明显。同时酸中毒，组织缺氧，年老体弱血容量不足亦可导致阿托品效应低下。(4)误将血浆胆碱酯酶活性作为AOPP程度和病情变化的正相关指标：血浆胆碱酯酶活性变异系数大不能准确反应急性有机磷农药中毒程度和病情变化。全血红细胞胆碱酯酶活性变化与AOPP程度和病情变化呈正相关。(5)对阿托品化临床观察的疏忽：由于目前临床上大量使用微泵给药，致使一定程度上减少了诊视患者的次数和时间，一定程度上的临床工作疏漏也是造成阿托品中毒的部分原因。在AOPP的死因中，阿托品中毒是其中一个重要的原因，约占18.33%[4]。但阿托品中毒是可以预防的，只要了解阿托品中毒的原因，了解阿托品翻转现象，提高对阿托品临床反应低下的认识。随访全血红细胞胆碱酯酶活性，及时观察患者用药后的反应，阿托品中毒是可以预防及避免的。

　　参考文献

　　1 陈灏珠. 实用内科学.第11版. 北京:人民出版社,2002.759～761.

　　2 刘仁树， 黄建群， 史玉珏，主编. 急症内科学. 北京:人民军医出版,2003.473.538.

　　3 高纪强.王志杰.谷赶成，等. 有机磷中毒并发脑水肿时阿托品临床效应低下的初探.中国急救医学，1992，12(1):53.

　　4 赵德禄主编. 有机磷农药中毒问题解答.北京:军事医学科技出版社,1999.110.

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