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来源：职称驿站所属分类：临床医学论文 发布时间：2015-03-23浏览：24次
【摘要】目的 探讨金属内支置入架治疗直、结肠恶性狭窄的方法和临床应用价值。方法 19例因直、结肠癌病变行金属内支架置入患者中，直、结肠癌所致狭窄梗阻未能及时手术12例，因远处转移，而放弃手术 5 例，术后复发吻合口狭窄 1 例，吻合口瘘 1 例。在X 线电视透视下置入 20枚金属内支架，其中肠镜协助 3 例。结果 19例患者成功置入直、结肠内支架20枚，所有金属内支架置入患者均能通便并24h 内缓解肠梗阻，术后患者生存质量明显改善并且生命时间延长。结论 在X 线电视透视下金属内支架置入治疗直肠、左半结肠恶性狭窄是安全、有效的方法，具有较高的成功率。
【关键词】医学论文发表,金属内支架,直、结肠恶性狭窄,X 线透视
直、结肠癌所致的肠管恶性狭窄，在临床工作中较多见，直、结肠恶性肿瘤的发病率近年来呈明显上升趋势。据统计，8%~29% 的患者并发结肠梗阻症状[1]。直、结肠癌并发肠梗阻是外科急腹症之一，因无法进行充分肠道准备，直接外科根治手术的病死率较高，因此外科常采用先结肠造瘘再根治切除的手术方式，以减少术后感染和吻合口瘘等并发症。为减小患者两次手术的痛苦，近年来通过置入直、结肠金属内支架解除肠梗阻后再做外科手术，以及术后吻合口狭窄和吻合口瘘的金属内支架置入的治疗方法，取得明显效果，术后患者生存质量明显改善并且生命时间延长。本文回顾分析2008年1 月至2011 年10月成功治疗的19例直、结肠癌致结肠狭窄患者的临床资料，旨在探讨该方法的操作性和临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 19例因恶性肿瘤侵袭压迫所致直、结肠狭窄患者中，男12例，女7 例，男女比例 1.7:1，年龄35~81岁，平均63.5 岁，所有病例均出现不同程度梗阻症状、排便困难或不能排便;所有病例均经立位腹部平片、稀钡剂灌肠或肠镜确诊，患者无肠穿孔和全身衰竭表现;病变位于直肠10例，乙状结肠7例，降结肠2 例;病变范围长20~90mm，狭窄处直径2~10mm。直、结肠癌所致狭窄梗阻未能及时手术12例，因远处转移，而放弃手术选择支架5 例，术后复发吻合口狭窄1 例，吻合口瘘1 例。
1.2 支架置入
1.2.1 设备器械 19例直、结肠支架置入患者均 在 美 国GE公 司 生 产 的TX—III 5000mA 或GE9800型DSA电视监视下操作进行，3 例在电子结肠镜(EC -3890MI)协助引导下进行导丝输送。金属内支架为江苏常州智业医疗器械有限公司生产的网格式镍钛记忆合金支架，为双喇叭口，直径20~25mm，长60~120 mm，引导导丝有超滑导丝和软头硬导丝，塑料造影导管。
1.2.2 操作方法 按常规先行直、结肠梗阻远端清洁灌肠;患者取侧仰卧位于数字减影(DSA) 检查床，先将塑料造影导管经肛门插入，经导管内注入少量对比剂碘水(38% 泛影葡氨)，明确狭窄的开口位置，经导管内送入超滑导丝通过狭窄段并跟进导管，其中3 例在电子结肠镜协助引导下进行导丝输送，退出导丝再经造影管内推入适量造影剂再次造影，明确狭窄近端的位置，并显示病变的长度、范围以及瘘口位置而选用合适支架，经造影导管内送入超硬软头导丝并使远端直达近段肠管内( 常规致结肠脾曲可增加导丝的支撑力)，沿导丝送入支架输送器，输送器外涂抹石蜡油，透视下准确定位后，支架近端超出狭窄部2 cm，在X 线监视下固定输送器内管并缓慢后拉输送器外鞘使压缩的支架扩张并置留于狭窄处，随后撤出支架输送器和导丝，常可见较多恶臭大便喷涌而出。降结肠狭窄，在肠镜引导下送入导丝并成功置入支架•
1.3 术后观察 术后观察患者情况，即刻行腹部透视除外肠穿孔，并了解支架的位置和扩张程度;必要时可沿导丝送入球囊导管并注入适量40℃的温水以利记忆合金支架的充分扩张;注意观察患者的腹部体征及支架通畅排便排气情况。
2 结果
本组 19 例共置入支架 20 枚，其中 1 枚带膜支架置入后 12 h 滑出，改用加长无腹膜支架置入成功，支架置入一次成功率为95 % (19 /20 )。操作时间20 ~60 min，平均35min。所有病例支架置入后即能排便，肠梗阻情况解除并恢复进食，患者身体也不同程度恢复，12例患者在肠道准备后作了选择性肠癌根治术;5 例因远处转移，而放弃手术选择支架置入，术后复发吻合口狭窄1 例，支架置入后随访1 ~ 12个月，排便情况良好，1 例直肠支架置入3 个月后 自 行 排 出，对 排 便 无 明 显 影 响;1 例 吻 合 口 瘘 患者，腹膜支架置入后成功堵瘘并通便正常;术后患者生存质量明显改善并延长生命时间;19例置入支架后均有肛门和下腹胀痛感，轻重不等，轻者12h 内自行缓解，2 例置入支架后呈持续性胀痛，需用止痛药物，3 d 后缓解。未见再次肠梗阻和肠穿孔等并发症。支架置入后肠梗阻解除;乙状结肠狭，支架置入通便顺利; 直肠狭窄梗阻，支架置入距肛门约6 cm，排便顺利; 直肠癌术后吻合口瘘，支架置入成功堵瘘并通便顺利，温水球囊扩张支架。
3 讨论
直肠及远端结肠的梗阻不同于上胃肠道的梗阻，直、结肠癌引起的急性肠梗阻常规外科治疗分两个阶段，先造瘘减压，再实施肿瘤切除吻合术。采用金属内支架置入治疗急性癌性梗阻，再手术切除肿瘤的方法可使手术的死亡率由原来的17% 下降至7.7%[2]。以微创术代替急诊造瘘术以缓解急性肠梗阻是一种值得推广的方法，对于晚期直、结肠癌患者，常常是年龄较大、体质差，加之病变时间较长，与相邻脏器浸润甚至已发生远处转移，因而已失去手术机会，由于严重的营养摄入障碍，进行放化疗也难以实施。采用金属内支架置入术能有效地解决患者的肠梗阻和排便及进食问题，同时对如发生吻合口狭窄和瘘的患者，亦可起到堵漏作用，从而有效地提高患者的生存质量，延长生命时间。据文献报道，金属支架对射线的衰减不超过1.2% ，对金属支架置入后患者的外照射或支架内近距离治疗的剂量不会造成有临床意义的影响[3]。目前对于恶性狭窄或癌性复发的患者主张支架置入后放、化疗抑制肿瘤生长或置入带内照射粒子支架[4]。据文献报道，使用金属内支架解除低位肠道的恶性梗阻是有效安全的方法，成功率为 80 %~100%[5]，在肠镜的协助下，帮助输送导丝可提高成功率。内支架置入的常见并发症有肠穿孔、支架滑脱、腹痛及肠出血、梗阻未解除、梗阻复发等[6]。本组病例未发生肠穿孔并发症。1 例支架 12 h 滑出是由于使用了带膜支架且长度估计不充分，使支架释放后未能形成喇叭口而固定不牢。为避免支架的脱落，我们的体会是应选择长度大于上下端各 2 cm，且内径较大使其与管腔充分接触为宜。掌握好操作规程和操作技术，术中准确定位释放、术后告知饮食可以有效防止并发症的发生。
总之，金属内支架置入治疗急性癌性低位肠梗阻能以微创术代替造瘘术，为患者接受根治性癌肿切除术提高了有利的全身和肠道准备，使急诊手术改为择期手术;为已远处转移失去手术机会的晚期肿瘤患者和术后狭窄并瘘的患者提供姑息性解除结肠梗阻的治疗机会，改善其生存质量，延长生命时间。该方法具有微创、安全、立竿见影、重复性强、能维持正常排泄通道、且经济产的特点，易被医患双方接受。
参考文献
[1] 关 伟, 张 岩, 李忠诚. 结肠梗阻性病变的内支架治疗[J]. 中国危重病急救医学, 2001, 12(7): 443-444.
[2] Chool W, Do YS. Maglinant colorectal obstruction: treatmentwithaflexible covered stent [J]. Radiology, 1998, 206(2): 415-421.
[3] 高 梨, 冯宁远, 瞿仁友, 等. 金属内支架对放射治疗影响的体外研究[J]. 中华放射学杂志, 2001, 35(1): 75-76.
[4] 傅剑华, 戎铁华, 李小东, 等. 晚期食管癌支架置入术后放疗和化疗的价值[J]. 中华肿瘤杂志, 2004, 26(2): 109.
[5] Wholey MH, Leving EA, Ferral H. Initial clinical expience with co -lonic stent placement [J].Am J Surg, 1998, 175: 194-197.
[6] 徐 华. 镍钛记忆合金内支架在恶性结肠梗阻中的应用[J]. 实用临床医学, 2002, 3(2): 102-103.
《医学论文发表金属内支架置入治疗直、结肠恶性狭窄19例分析》
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